КОНТРАЦЕПЦІЯ

Контрацепція — запобігання настанню незапланованої вагітності, одна зі складових системи планування сім’ї. Добір адекватного, надійного, безпечно­го та ефективного методу контрацепції є одним з основних способів збережен­ня репродуктивного здоров’я населення.

До 70-х років XX століття пайпопулярнішими серед населення контра­цептивними прийомами були бар’єрні методи, симптотермальний метод, пе­рерваний статевий акт.

соби, хірургічну стерилізацію, які набули значного поширення завдяки на­дійності і безпеці використання за умови дотримання правші, показань і про­типоказань, проведення належного медичного контролю та індивідуального підбору оптимального методу.

Для надання кількісної оцінки надійності будь-якого контрацептивного методу використовують індекс Перля (Pearl, 1939), за яким розраховують кількість вагітностей у IOO жінок протягом одного року застосування методу контрацепції. Що нижчий показник індексу Перля (ІП), то надійніший метод. Показники ефективності найпоширеніших методів контрацепції (за даними ВООЗ) наведено в табл. 3.

За механізмом і місцем дії контрацептиви можна розділити на 3 групи:

I       група — чоловічі методи контрацепції: презервативи, перерваний стате­вий акт або періодична сексуальна абстиненція (ритм-метод);

II       група — жіночі вігутрішньопіхвові методи контрацепції (спринцювання розчинами, що містять хімічні речовини з токсичною дією на сперматозоїди, сперміцидні засоби у вигляді паст, мазей, кульок, діафрагми, шийкові ковпач­ки, жіночі презервативи);

ПІ група — сучасні засоби контрацепції: гормональна контрацепція, шо виключає процес запліднення за рахунок відсутності овуляції; внутрішньомат- кова контрацепція, що порушує процес імплантації заплідненої яйцеклітини; добровільна хірургічна стерилізація.

ТАБЛИЦЯ З

Відсоток незапланованих вагітностей протягом першого року застосування методу контрацепції (за даними ВООЗ, 2005)

Закінчення табл.

Контрацептивні методи І і II груп практично не мають протипоказань до застосування і є абсолютно безпечними.

Бар’єрні методи контрацепції ! сперміциди

До бар’єрних контрацептивів відносять ті, які запобігають проникненню сперми в піхву або шийку матки механічним, хімічним шляхом або їх по­єднанням.

З історичних джерел відомо, шо вже в давні часи люди знали про засоби профілактики небажаної вагітності та інфекцій, що передаються статевим шля­хом. У праці Фаллопіо "De Morbo YaIIico" (1564) с відомості про застосування чоловіками чохлів з тканини (для статевого члена) як з мстою контрацепції, так і захисту від сифілісу.

В Україні використання презервативів і методу перерваного статевого акту' були одними з найпоширеніших засобів запобігання небажаній вагітності. Останнім.часом частота застосування другого методу в популяції значно зни­зилася у зв’язку з його недостатньо високою ефективністю та несприятливим антифізіологічним впливом як на чоловічий організм, так і на жіночий. Знач­ною мірою зросла сексуальна культура населення, а також стали загальнодос­тупними надійніші контрацептивні засоби, які не порушують фізіологію ста­тевого акту'.

Презерватив — тонкий чохол завдовжки близько 19 см і діаметром 2,5 см. Найпопулярнішими є презервативи, виготовлені з латексу або пластику, лише I % чоловіків користуються презервативами, виготовленими з обробленої ко­лагенової тканини сліпої кишки ягнят.

Найчастіше презервативи обробляють спермішідами (ноноксинол-9), які додають до любриканту. Презерватив надягають на статевий член у стані ерекції. У разі недостатньої кількості піхвових виділень і за потреби додаткового нане­сення любриканту варто користуватися спеціальними кремами і гелями (не використовувати підручні матеріали, косметичні креми тощо).

Крім запобігання потраплянню сперми в піхву жінки презерватив надійно захищає від захворювань, шо передаються статевим шляхом (ЗПСШ), включа­ючи вірусний гепатит В і ВІЛ/СНІД (табл. 4).

ТАБЛИЦЯ 4

Контрацептивні та неконтрацептивні ефекти презервативів

Презервативи, як і будь-який інший засіб, має недоліки: необхідність ви­користання під час кожного статевого акту, зниження чутливості статевого члена та утруднення підтримання ерекції, явища дерматиту як у жінок, так і у чоловіків.

На сьогодні розроблено і випущено у продаж і жіночий презерватив.

Діафрагми, ковпачки і губки. До бар'єрних протизаплідних засобів.для жінок належать піхвові діафрагми, ковпачки і губки. Діафрагма виготовлена з м'якої гуми (латексу), має м’який обод для кращого контакту зі стінками піхви. Діаф­рагми різняться за розмірами, що визначається діаметром обода (найпошире­нішими є діафрагми з діаметром обода 70 — 75 мм), і за формою: діафрагми з ободом із плоскою пружиною, діафрагми зі спіральною пружиною, діафрагма з дугоподібною пружиною, діафрагма з ободом у вигляді перемички. Підбір діафрагми і навчання її введенню — завдання медичного працівника, оскільки для досягнення ефекту слід враховувати анатомічні особливості кожної жінки.

Спосіб застосування: діафрагму вводять у піхву таким чином, щоб задня ча­стина обода розмістилася в задньому склепінні піхви, а передня щільно прикрила шийку матки безпосередньо за лобковою кісткою. Перед уведенням на діафраг­му наносять спермшид. Діафрагму можна вводити за 6 год до застосування. Перед її видаленням варто просприннювати піхву (для видалення сперми).

Ефективнішим ніж діафрагма засобом є протизаплідний ковпачок — по­рожній гумовий або металевий ковпачок з ободом, різної форми і розмірів. Ковпачок може перебувати на шийні матки до 3 діб і більше. Недоліком мето­ду є необхідність відвідувати лікаря для введення ковпачка. Видаляти ковпа­чок можна самостійно.

Переваги використання діафрагм і ковпачків полягають у негайному кон­трацептивному ефекті, можливості застосування в період лактації, менструації (затримує менструальну кров), багаторазового їх використання, відсутності зв'язку зі статевим актом і ризику'для здоров’я. За рахунок використання спер­міцидів при застосуванні діафрагм і ковпачків вони забезпечують певний за­хист від ЗПСШ, вірусного гепатиту В, ВІЛ/СНІДу.

Серед недоліків методу — необхідність постійного введення і видалення засобів, відчуття дискомфорту в піхві, що позначається на сексуальних відчут­тях, загроза зміщення під час статевого акту, потреба у спеціальному навчанні перед застосуванням.

Спермщиди — хімічні речовини, здатні знижувати активність сперматозоїдів, які потрапили в піхву, або взагалі знищувати їх. Цей метод — один із найдавні­ших. Ще жителі стародавніх Єгипту', Китаю і Греції використовували з контра­цептивною мстою сік лимона, екскременти тварин, рослинні соки. Протягом багатьох років жінки спринцювалися кислими розчинами дпя зміни pH піхви (розчин опту, І — 2 % розчин борної кислоти, калію перманганату' тощо). Cnep- міциди — сучасні засоби, які здатні руйнувати сперматозоїди за кілька секунд.

В останні роки з’явилася велика кількість сучасних сперміцидних засобів, до складу яких входять два основних компоненти: сшерміо-пошкоджуванні і речови­ни та основа. Залежно від характеру основи розрізняють сперміциди у вигляді аерозолей (піни), паст, гелів (крему), піхвових супозиторіїв, шо піняться, розчин­них супозиторіїв, розчинних плівок, любриканту для презервативів, губок.

Як сперміцилну речовину на сьогодні використовують хімічні агенти по­верхнево-активної дії (сурфактанта), здатні руйнувати клітинні мембрани спер­матозоїдів, до яких належать ноноксинол-9, отоксинол-9 і менфегол. В експе­рименті in vitro (1994) було доведено їхню високу ефективність у запобіганні ВІЛ-інфікуванню.

Перевагами контрацептивних властивостей сперміцидів є простота у ви­користанні, можливість застосування у період лактації та поєднання з іншими засобами, а також як додаткову змазку' піт час статевого акту.

Недоліком застосування сперміцидів можна вважати необхідність уведен­ня контрацептиву за 10 — 15 хв до статевого акту, а також повторного введен­ня перед кожним наступним коїтусом.

Природні методи планування сім’ї

Природні методи планування сім’ї включають температурний, иервікаль- ний, еимптотермальний і метод лактаційної аменореї (МЛА). Усіх їх об’єднує загальний принцип — контроль за фізіологічними ознаками овуляції і фазами менструального циклу, в які запліднення малоймовірне.

Календарний метод (метод Клауса — Огіно). Згідно з методом Клауса — Огіно можливість або неможливість запліднення залежить від таких фізіологічних фак­торів, як день овуляції і тривалість життєздатності сперматозоїдів та яйцеклітини.

При 28-дснному менструальному циклі овуляція припадає переважно на 14-й день (±2 дні), чобто можливий період овуляції припадає на період з 12-го по 16-й день. У 60-х роках минулого століття було встановлено, то за сприят­ливих умов сперматозоїди зберігають життєздатність у жіночих статевих орга­нах протягом KLlbKOX днів. Отже, початок фертильного періоду зміщується до 10-го дня циклу. Оскільки життєздатність яйцеклітини становить 24 год, то до 16-го дня циклу варто додати шс один день. Таким чином, при 28-денному циклі фертильний період — це період з 10-го по 17-й день (при 26-денному циклі відповідно з 8-го по 17-й). Застосування цього методу передбачає утри­мання від статевих зносин з метою контрацепції у фертильний період або додаткове на цей період використання одного з бар’єрних методів.

Цей метод є абсолютно нешкідливим для організму, позитивно сприй­мається більшістю релігійних конфесій, не вимагає матеріальних витрат. На­томість він вимагає контролю за своїм організмом, а також регулярного менст­руального циклу без.затримок. Його не рекомендують жінкам, у яких настан­ня вагітності становить підвищений ризик для здоров’я. Окрім цього, метол не запобігає інфікуванню ЗПСШ.

В основі температурного методу — феномен підвищення базальної темпе­ратури після овуляції. При щоденному її вимірюванні слід утримуватися від статевого життя протягом першої фази менструального никлу і ше упродовж трьох днів після її підвищення.

Фізіологічним підґрунтям цервікального методу є встановлення терміну овуляції для визначення безпечних днів за зміною властивостей шийкового слизу (за рахунок підвищення рівня естрогенів у першу фазу циклу).

Симптотермальний метод — найдосконаліший серед ритм-методів. Він охоп­лює елементи календарного, цервікального, температурного методів, а також спирається на такі симптоми, як поява болю внизу живота і поява мажучих виділень у період овуляції. Цей метод технічно складніший, проте й ефектив­ніший. Статеві зносини можливі не лише через 3 дні після овуляції, а й у ранню фолікулінову фазу.

Перевагами ритм-методів у цілому варто вважати як їхні можливості для запобігання настанню вагітності, так і вибір оптимального терміну для бажа­ного зачаття. Методи абсолютно не шкідливі для здоров’я й економічно вигідні. Можливе застосування цих методів з діагностичною метою.

Не показане застосування ритм-методів підлітками і жінками з нерегуляр­ним циклом (складно розрахувати день овуляції), а також після пологів і абортів (унаслідок нерегулярності циклічних процесів).

Метод лактаційної аменореї (NLIA). Як метод запобігання небажаній вагіт­ності використовують вигодовування дитини груддю. Подразнення грудного соска зумовлює мамарно-гіпофізарний рефлекс. Запорукою ефективності ме­тоду є одночасне дотримання трьох умов: дитина повинна перебувати виключ­но на грудному вигодовуванні, мас зберігатися аменорея, тривалість застосу­вання методу — не більше ніж 6 міс. після пологів.

Перевагами методу можна вважати нешкідливість та економічність, фізіо­логічний перебіг післяпологового періоду.

Серед недоліків МЛА — необхідність частого (6 — IO разів на добу на вимогу дитини) прикладання дитини до грудей. Метод не дає захисту від ЗПСШ.

Гормональна контрацепція

Гормональна контрацепція набула значного поширення завдяки впровад­женню оральних контрацептивів (OK).

Теоретичним обґрунтуванням появи OK стало припущення про гальмів­ний вплив естрогенів на овуляцію (Sirirgis, Albright, 1940). Практично одночас­но в експерименті було встановлено гальмівний вплив на овуляцію прогесте­рону (Papanicolau, 1926; Phillips, 1937). Сучасні OK залежно від складників і способу застосування поділяють на:

1)      монофазні — кожна таблетка має постійну дозу як естрогену, так і прогестагену;

2)      двофазні — перші IO таблеток містять лише естроген, а наступні Il таблеток — як естроген, так і прогестаген;

3)      трифазні — три види різнокольорових таблеток з різним вмістом ест­рогену і прогестагену подібно до гормональних коливань як при нормальному менструальному циклі;

4)      “чисто” прогестинові (міні-пілі, пролонгованої дії, імплантати) — кож­на таблетка містить лише прогестаген; розчин прогестагену для внутрішньом’я- зового введення, усмоктуючись із тканин, дає контрацептивний ефект.

За характером гестагену, що входить до складу препаратів, розрізняють три їх покоління: препарати 1-го покоління (містять норетинодрел, етинодіолу діацетат, норетинодрону ацетат по 1 мг — Примолют-Нор, норколут); 2-го покоління (містять левоноргестрел, бісекурин — мікрогінон, мінізистон); пре­парати 3-го покоління (містять дезогестрел — марвелон, мерсилон, норгести- мат-силест. гестоден-фемоден, мінулет). Гестагени 3-го покоління застосову­ють у мікрограмах, вони не порушують метаболізм ліпідів, мають нижчу анд- рогенну активність.

Контрацептивний ефект OK реалізується як вплив на 4 різних рівні регу­ляції статевої системи, призводячи зрештою до пригнічення овуляції: прямий вплив на ЦНС, опосередкований вплив на яєчники, зміна властивостей ший­кового слизу й ендометрія.

У результаті приймання OK обмежується продукція рилізинг-гормонів (ліберинів), що зумовлює зниження або відсутність циклічних піків ФСГ і ЯГ. Спостерігається ановуляція. Крива базальної температури набуває вигляду монофазної кривої гіпертермічного характеру. Шийка матки реагує на прий­мання OK зменшенням KUibKOCTi сіалової кислоти в слизу каналу шийки мат­ки, шо спричинює зміну її біохімічних властивостей, знижуючи активність сперматозоїдів. У судинній системі ендометрія відбувається майже повне при­гнічення розвитку спіральних артерій. Компоненти OK здатні впливати на епітелій маткових груб, шо знижує життєздатність як яйцеклітини, так і спер­матозоїдів.

Приймання OK протягом трьох років і більше може призводити до порушен­ня секреції ФСГ і ЛГ. Протягом найближчих 2 — 3 міс. після припинення прий­мання OK гормональні взаємовідношення нормалізуються і встановлюється нор­мальний менструальний цикл. Короткочасне приймання препаратів (3 — 6 циклів), як правило, активує функцію яєчників (rebound-ефект, ефект рикошету).

Розрізняють контрацептивну' і неконтрацептивну дію гормональних про­тизаплідних засобів (біологічний вплив компонентів, що входять до складу препаратів, для лікування низки патологічних станів у гінекології).

До контрацептивних переваг OK варто віднести високу ефективність за умови правильного застосування, оборотність дії, настання контрацептивного ефекту з початку приймання препарату, можливість самостійного контролю за фертильністю, відсутність зв’язку зі статевим актом і впливу на партнера, зручність і простота застосування, неможливість отруєння у разі передозуван­ня, практично необмежена тривалість приймання OK у низьких дозах (35 мкг ети н і л естрад іолу).

До одного з найсерйозніших ускладнень застосування OK належить тром- боемболія. До факторів ризику розвитку тромбоемболії варто віднести тютю- нопаління, ожиріння, цукровий діабет, порушення вуглеводного і ліпідного обміну, артеріальну гіпертензію, тяжкі форми гестозу в анамнезі, вік жінки.

До неконтрацептивних ефектів OK відносять зниження частоти настання позаматкової вагітності, нормалізацію менструального циклу й обсягу крово­втрати, полегшення симптомів дисменореї, зменшення вираженості клінічних проявів передменсгруального синдрому, зниження ризику розвитку деяких запальних захворювань органів малого таза, позитивний вплив при пептичній виразні шлунка і дванадцятипалої кишки, ревматоїдному артриті, ідіопатичній тромбоцитопенічній пурпурі, позитивний косметичний вплив на шкіру при акне, гірсутизмі, себореї, зміцнення кісткової тканини в жінок, які використо­вували OK в останній декаді репродуктивного періоду.

будь-який метод контрацепції оцінюють в аспекті його надійності, безпе­ки і прийнятності. Безпеку OK визначають з погляду ступеня впливу контра­цептивів на найважливіші органи і системи (ліпідний обмін, карбогідратний метаболізм, систему гемостазу, регуляцію артеріального тиску). Для оцінки безпеки препаратів варто контролювати також судинно-циркуляторну систе­му, мінеральний обмін, імунну, центральну нервову систему тошо.

Естрогени стимулюють роботу міокарда і гіперволемію, зумовлюючи змен­шення кількості гемоглобіну і зниження в'язкості крові. Спостерігають збільшен­ня продукції альдостерону в кірковій речовині надниркових залоз, шо спричи­нює посилення реабсорбції нагрію в ниркових канальцях і підвищення осмо­тичного тиску плазми крові. Ці порушення призводять до збільшення обсягу' циркулюючої крові. Простежується пряма залежність між дозою естрогену, шо входить до складу OK, і ступенем підвищення артеріального тиску. Значне підвищення артеріального тиску спостерігають рідко. На тлі приймання OK у крові підвищується вміст холестерину, три гліцеридів, фосфоліиідів і ліпопро- теїдів. що здатне посилювати ризик розвитку інфаркту міокарда. Як фактори ризику відзначають вік і тютюнопаління (збільшують ризик в 11,5 разу).

На тлі приймання OK у 10 — 20 % жінок підвищується рівень холестерину та у 2 рази збільшується частота розвитку жовчнокам’яної хвороби. Крім того, можливе підвищення вмісту зв'язаного білірубіну, виникнення холестатичної жовтяниці, а також збільшення вмісту.лужної фосфатази і трансамінази. За ра­хунок особливостей метаболізму OK у печінці на їхню ефективність може впли­вати одночасне призначення низки медичних препаратів. Не слід застосовувати OK одночасно з деякими анальгетиками (тайленол, парацетамол та ін.), анти­біотиками (рифампіцин, ампіцилін, тетрациклін, неоміцин), транквілізаторами (хлоралгідрат, глютстимід, дихлорафсназон, мепробамат, валіум. ксананс та ін.), гіпотензивними препаратами (метилдопамін), бета-блокаторами (індерал, то- нормін, лопресор), протиепітептичними засобами (барбітурати, фентоїн. ето- суксимід, примідон, карбамазепін), цитостатиками, міорелаксантами.

Жовчнокам'яна хвороба є відносним протипоказанням для призначення OK, однак їх рекомендують після холецистектомії.

До побічних ефектів OK відносять симптоми або стани, які зумовлюють лише відчуття дискомфорту, не завдаючи при цьому шкоди здоров’ю. На жаль, поки шо не існує OK. дія якого позбавлена будь-яких побічних ефектів. На сьогодні ведеться пошук засобів з найнижчою дозою гормонів, шо забезпечить високу надійність і безпеку' методу. Розробка і впровадження OK зі значно зниженою дозою стероїдів значно обмежили частоту побічних ефектів від 3 до ЗО % (за даними різних джерел).

Розрізняють малі (мінорні) побічні ефекти і серйозні (мажорні) стани. До мінорних ефектів належать: головний біль, міжменструальні кровотечі, набря­ки грудних залоз, нудота, анорсксія, аменорея, запаморочення, збільшення маси тіта, гірсутизм, метеоризм, акне, шкірні висипання, судоми в литкових м’язах та м’язах живота, лабільність настрою, пастозність кінцівок. Переважно з'являються на початку приймання OK і розцінюються як адаптаційна реакція на застосування стероїдів. З появою мінорних побічних ефектів препарат не відміняють. Однак у разі їх збереження протягом більше ніж 3 міс. слід вирі­шити питання про доцільність подальшого використання OK.

Серед мажорних ефектів видітяють: однобічні болючі відчуття і набряк литкової ділянки, гострі болючі відчуття у ділянці груднини, бі’іь у мезогаст- ральній ділянці, сильний і тривалий головний біль за типом мігрені, утруднен­ня дихання, кашель із виділенням мокротиння, що містить прожилки крові, колаптоїдні стани, випадіння полів зору, рясні і болючі висипання на шкірі, утруднення мовлення, жовтяницю, різке підвищення артеріального тиску.

Препарати OK негайно відміняють з появою хоча б одного з мажорних побічних ефектів і проводять ретельне обстеження пацієнтки.

Призначати OK слід після відповідного обстеження, щоб уникнути по­бічних ефектів і небажаних наслідків:

—      анамнез (сімейний також), особливо ретельно уточнюють перенесені раніше захворювання і хронічні патологічні стани;

—      загальний огляд з дослідженням шкіри і слизових оболонок (ознаки гіперандрогенії, телеангіоектазії, петехії, іктеричність);

—       визначення маси тіла й вимірювання артеріального тиску' на обох руках;

—       огляд і пальпація грудних залоз;

—      лабораторне дослідження функції печінки, визначення рівня глюкози у крові (за потреби);

—       визначення гемостазіологічного профілю (коагулограма);

—      піхвове дослідження, кольпоскопія, дослідження характеру виділень.

Варто запросити жінку на наступний контрольний огляд через 3 міс., а потім через 6 і 12 міс..для оцінки якості і переносимості OK. З появою будь- яких симптомів або відчуття дискомфорту, про які лікар повинен попередити жінку під час першого візиту, вона має звернутися по допомогу, навіть раніше від призначеного терміну, шо дасть змогу контролювати правильність викори­стання методу і реагувати на появу нових факторів ризику.

Серед абсолютних протипоказань до застосування (Ж — гострі тромбоем- болічні захворювання, підозра на вагітність або підтверджений факт її настан­ня, судинні захворювання головного мозку, післяпологовий період за збереже­ної лактації, злоякісні пухлини статевих органів і грудних залоз (після вста­новлення діагнозу), порушення функції печінки, цироз печінки, піхвові кровотечі нез’ясованого генезу (до уточнення їх етіології), інфаркт, інсульт в анамнезі, ішемічна хвороба серця, артеріальна гіпертензія (артеріальний тиск — понад 180/110 мм рт. ст.). ускладнений цукровий діабет в анамнезі.

Відносні протипоказання: тромбози та тромбоемболії в анамнезі, пору­шення функції печінки з холестазом, гепатит, артеріальна гіпертензія, цукро­вий діабет та переддіабет, епілепсія, отосклероз, виразковий коліт, міома мат­ки, хронічні захворювання нирок, тютюнопаління у жінок віком понад 35 років, стани з вимушеною гіподинамією, схильність до гемікраній, ожиріння, нере­гулярне статеве життя, нерегулярний менструальний цикл.

Міні-пілі, або “чисто” прогестинові таблетки містять лише мікродози син­тетичного прогестагену (30—500 мкг). їхня дія позбавлена побічних ефектів на відміну від OK. Властивості, взаємодія з іншими лікарськими речовинами, показання і протипоказання переважно подібні до OK, однак є й відмінності. Певне обмеження їх застосування пов’язане з найпоширенішим їх побічним ефектом — появою міжменструальних кровотеч. Варто зазначити, шо при прий­манні міні-пілі зрідка настає овуляція, це пояснює меншу їх ефективність по­рівняно з OK. Для підвищення ефективності міні-пілі їх варто приймати з інтервалом не більше ніж 24 год.

Існує метод контрацепції, при якому естрогени та гестагени (або лише гестагсни) уводять в організм жінки у вигляді ін’єкцій. Показання, протипока­зання, побічні ефекти та ускладнення подібні до таких при використанні OK та зумовлені гормональними складовими компонентами препаратів. Недоліками ін’єкційних контрацептивів порівняно з OK вважають можливу зміну характе­ру менструальних виділень.

Існують комбіновані ін’єкційні контрацептиви (Циклофем, Мезигіна), які містять як естрогенний, так і гестагенний компонент. Ін’єкцію препарату ви­конують з 1-го по 7-й день менструального циклу за відсутності протипока­зань. Уведення препарату' повторюють у кожному циклі.

Ін’єкційні контрацептиви, які містять лише прогсстагени (медроксипро- гестерон-ацетат, Депо-Провера), справляють пролонговану дію (одна ін’єкція по 150 мг на 3 міс.). Препарати не містять естрогенний компонент, а також позбавлені усіх побічних ефектів, пов’язаних з естрогенним впливом. Власти­вості, взаємодія з іншими лікарськими речовинами, показання і протипока­зання аналогічні до таких у міні-пілі. Серед недоліків — можлива поява міжмсн- струальних кровотеч, аменорея, пролонгована контрацептивна дія (контрацеп­тивний ефект може тривати понад 3 міс., у зв’язку’ з чим важко прогнозувати точні терміни відновлення репродуктивної функції).

В Україні зареєстровано препарат “Норплант”, підшкірна імплантація яко­го забезпечує надійний контрацептивний ефект протягом 5 років. Препарат скла­дається з шести тонких гнучких силастикових капсул завдовжки 3.4 см, діамет­ром 2,4 мм, кожна з яких містить 36 мг кристалічного левоноргестрелу. Власти­вості, клінічні характеристики та недоліки подібні до таких у Де но-11 ровера. Вводити імплантати можна в будь-який день менструального циклу, але краще з 1-го по 7-й день, у післяпологовий період — через 6 тиж. за збереженої лак­тації, через 6 міс. — у разі застосування МЛА або відразу після пологів за відсут­ності лактації. У післяабортний період препарат уводять відразу або протягом 7 днів. Уводять імплантати підшкірно в ділянку внутрішньої поверхні плеча під місцевою інфільтраційною анестезією (видаляють також під анестезією).

Внутрішньоматкові контрацептиви (система "Мірена”) містять прогеста­ген левоноргестрел, який повільно (20 мкг на добу) виділяється до порожнини матки, мають не лише контрацептивні, а й значні лікувальні властивості: запо­бігає гіперпластичним процесам в снломстрії та росте’ фіброміоми матки, упо­вільнює розвиток аденоміозу тощо. Термін застосування становить 5 років.

Піхвові кільця діаметром 5,5 см та завтовшки 8,5 мм, виготовлені із сила- стику. містять 250 — 280 мкг левоноргестрелу та 180 мкг естраліолу (NuvaRmg). їх уводять у піхву з 1-го по 5-й день циклу терміном на 3 тиж. Потім видаля­ють на 1 тиж. У наступному циклі встановлюють нове кільце. Дія методу по­дібна до такої у комбінованих OKy вигляді таблеток. Серед переваг методу слід відзначити нешоденне застосування (як, наприклад, приймання табле­ток), відсутність первинного метаболізму гормональних компонентів у печінці, що дає змогу знизити дозу гормонів, впливу на травний тракт. Найвиражені- ший недолік — можлива ексиульсія контрацептиву.

Трансдермальні форми випускають у вигляді пластирів (3 пластирі на місяць 1 раз на тиждень; Evra). Вони не змиваються водою, містять як естрогенний, гак і гестагенний компонент, мають усі властивості гормональних контрацеп­тивів, не чинять негативний вплив на органи травлення. Серед недоліків — можливе відклеювання пластиру.

Внутрішньоматкові контрацептиви

Внутрішньоматкова контрацепція — один з найпоширеніших сучасних методів запобігання настанню небажаної вагітності, яким користуються понад IOO млн жінок у світі. Перші відомості про внутрішньоматкові контрацепти­ви (BMK) датовані 1909 роком: німецький гінеколог R. Richter почав уводи­ти в порожнину матки кільце з декількох шовкових ниток для запобігання настанню вагітності. Широкого застосування на той час ці контрацептиви не набули. оскЬіьки не було відпрацьовано етапи введення та видалення BMK. У 60-х роках XX ст. завдяки появі гнучких інертних пластмас було створено BMK за типом петлі JIinnca (1965), у 70-х — мідьвиділювальні BMK (СиТ-200) і прогестагенвиділювальні.

Існує декілька теорій механізму дії BMK: теорія абортивної дії (BMK як стороннє тіло травмує ендометрій, підвищує тонус матки, унаслідок чого сти­мулюється продукція простагландинів, що призводить до вигнання ембріона на ранній стадії імплантації), теорія прискореної перистальтики маткових труб (посилена активність м’язових елементів матки і маткових труб під дією BMK зумовлює передчасне потрапляння заплідненої яйцеклітини в матку за відсут­ності умов дія нормальної імплантації), теорія асептичного запалення (сто­роннє тіло спричинює лейкоцитарну інфільтрацію ендометрія, унаслідок чого збільшується кількість лімфоцитів і продуктів їх розпаду — контрацептивний ефект досягається за рахунок ефекту'запалення ендометрія, порушення імплан­тації і подальшого розвитку ембріона), теорія спермотоксичної дії (під впли­вом BMK відбувається фагоцитоз сперматозоїдів макрофагами), теорія епзим- них порушень в ендометрії (BMK посилюють активність кислої фосфатази, спричинюють коливання вмісту’ глікогену, білка, PHK і лужної фосфатази, що несприятливо позначається на процесі імплантації) та ін.

Найзначуші зміни на біохімічному рівні, зумовлені застосуванням BMK, відбуваються в ендометрії, особливо це стосується мідьвиділювальних контра­цептивів (BMK 2-го покоління).

BMK впливають на стан шийкового слизу, зумовлюючи деяке підвищен­ня його pH протягом 6 міс. їх використання з наступною стабілізацією показ­ника. Гормональна функція яєчників при тривалому застосуванні BMK збе­рігається без значних коливань (навіть у разі використання гормонвиділю- вальних BMK 3-го покоління).

На сьогодні створено понад 50 видів BMK. які виготовлені з пластмас, металу і різняться за формою, розмірами і твердістю. На мал. 67 представлено найпоширеніші види BMK.

Метод BMK мас багато переваг, до яких відносять високу ефективність, негайний контрацептивний ефект, тривалу дію (3 — 5 років), відсутність впли­ву на лактацію, зв’язок зі статевим актом, негайне відновлення фертильності після припинення застосування BMK, відсутність потреби у додаткових засо­бах контрацепції, можливе використання з метою післяабортної контрацепції за відсутності інфекційних ускладнень, можливість застосування при проти­показаннях до приймання OK або інших контрацептивів.

Мал. 67. Види BMK:

1 — петля Ліппса; 2 — CuT-200 С; З — СиТ-220 С;

4 — СиТ-380; 5— Nova-T; б — Progestasert; 7 — Mul- tiload Cu 375; S- LNG-20, Mirena, Levonova

тиву трансвагінальним доступом.

У разі часткової перфорації Il ступеня (практично весь контрацептив зануре­ний у міометрій) або повної перфорації (III ступінь) рекомендоване видалення

Недоліками методу BMK можна вважати появу болю вни­зу живота після введення, підви- щену втрату крові під час менст­руацій за типом гіпсрполімено- реї, а також міжменструальні кровотечі, підвищення частоти запальних захворювань, які при­зводять до розвитку безплідності, що обмежує застосування BMK у підлітків і жінок, які ще не на­роджували. Слід пам’ятати, шо BMK не захищає від ЗПСШ і ВІЛ. При застосуванні BMK по­силюється ризик настання поза­маткової вагітності, можлива ми­мовільна експульсія контрацеп­тиву. До несприятливих наслідків використання BMK варто відне­сти перфорацію матки, яка може бути частковою (контрацептив проникає в міометрій) і повною (контрацептив проникає в черев­ну порожнину). Лікарська такти­ка при частковій перфорації І ступеня (лише частина контра­цептиву занурена в міометрій) полягає у вилученні контрацеп- контрацептиву абдомінальним доступом.

Протипоказаннями до використання BMK є. гострі та підгострі запальні захворювання статевих органів, вагітність (як установлена, так і за підозри на її настання), наявність природжених аномалій статевої системи (дворога, сідло­подібна, гіпопластична матка, деформація шийки матки, стеноз каналу шийки матки), а також доброякісних пухлин матки (міома матки з деформацією її порожнини). Не рекомендують застосовувати BMK жінкам з матковими кро­вотечами нез’ясованого генезу, альгодисменореєю, гіперполіменоресю.

BMK уводять після попереднього огляду й обстеження (для виключення можливого інфікування або виявлення інших протипоказань) з 1-го по 7-й день менструального циклу. Також контрацептив може буди введений відразу після виконання медичного аборту', або через 7 днів за умови неускладненого перебігу післяопераційного періоду, або після чергової менструації. У післяпо­логовий період BMK уводять у' перші 4S год або через 4 — 6 тиж.

Процедуру введення BMK виконують в асептичних умовах. Шийку матки фіксують нульовими щипцями за передню губу. Попередньо матку зондують для уточнення розмірів її порожнини. Приготований пластмасовий провідник з умішеним у нього Т-подібним контрацептивом і поршнем уводять у канап шийки матки та її порожнину. Поршнем BMK просувають до дна матки, після чого поршень із провідником повільно витягують. Залишений у матці контра­цептив завдяки своїй еластичності розправляється, набуваючи вихідної фор­ми. Після введення BMK у шийці матки залишаються контрольні нитки, що виступають на 3 — 4 см. Ножицями їх можна підкоротити, але повністю не зрізати. Після введення жінка мас відпочити ЗО — 40 хв. Бажано призначити перший огляд після введення BMK через 4 — 6 тиж. Повторні огляди прово­дять раз на 3 міс., але не рідше одного разу на рік.

Витягати BMK слід через 3 — 5 років або в інший термін, зазначений на упаковці. Прогестеронвиділювальні BMK С'Мірена”) видаляють також через 5 років, а деякі — через 18 міс. Процедуру видалення виконують в амбулатор­них умовах. Шийку матки оголюють у дзеркалах і потягують за нитки, які виступають з піхви. Якщо BMK не просувається, то варто зробити зондування матки або розширити канал шийки розширювачами Гегара № 4 — 5. Якщо нитки відсутні і немає можливості захопити контрацептив інструментом, BMK витягують в умовах стаціонару з попереднім УЗ-контролем.

Невідкладна або посткоїтальна контрацепція

Невідкладна або посткоїтальна контрацепція — збірне поняття, в основі якого лежить принцип використання різних видів контрацепції у першу добу після незахищеного статевого акту⁷ з мстою запобігання настанню вагітності (табл. 5).

ТАБЛИЦЯ 5

Режим проведення невідкладної контрацепції

Показаннями до застосування цього методу є незахишений (без викорис­тання будь-якого протизаплідного засобу) статевий акт або дефект бар’єрних протизаплідних засобів, порушення регулярності у прийманні гормональних таблеток, згвалтування.

Ефективність метолу становить 96 %, якщо з моменту незахищеного ста­тевого акту минуло не більше ніж 72 год. Уводять гормональні препарати у дозах, що значно перевищують такі при стандартному циклічному режимі їх використання.

Для застосування посткоїтальної контрацепції використовують як OK, “чисто" прогеетинові контрацептиви, антигонадотропіни (даназол — рідко), так і спеціально запропонований гестагенний препарат Постинор (Гедеон Ріхтер), що містить 0,75 мг левоноргестрелу в 1 таблетці.

Цей метод мас суттєві недоліки. OK й антипрогестини ефективні лише в разі їх приймання не пізніше ніж через 72 год після незахищеного статевого акту (для “чисто” прогестинових — 48 гол). Існує висока ймовірність появи побічних ефектів, властивих гормональним таблеткам (наслідок застосування препарату у високих дозах). Уведення BMK ефективне лише протягом 5 днів після незахищеного статевого акту' та протипоказане жінкам з ризиком роз­витку ЗПСПІ, ВІЛ/СНІДу.

Добровільна хірургічна стерилізація

Добровільна хірургічна стерилізація (ДХС) набуває все більшого поши­рення у світі. Цей метод планування сім’ї найефективніший з усіх наявних і може бути застосований як для жінок, так і чоловіків.

Жіноча ДХС полягає у блокуванні маткових груб (перев’язка, перетинан­ня або клемування кільцями, дужками, коагулювання), за рахунок чого уне­можливлюється “зустріч” яйцеклітини зі сперматозоїдом, а відповідно, і за­пліднення.

Жіночу ДХС здійснюють у три основних способи: шляхом мінйіапаро- томії. стерилізації після пологів, лапароскопїї.

Недоліками методу ДХС слід вважати його необоротність, відсутність за­хисту від ЗПСШ, ВІЛ/СНІДу, що диктує потребу в ретельнішому проведенні консультування (необхідність підписання стандартного документа добровільної згоди на процедуру або написання заяви, роз’яснення можливості змінити рішення до проведення процедури).

Протипоказаннями до ДХС є підозра на наявність вагітності, піхвові кро­вотечі до встановлення їхньої причини, високий ризик ,для здоров'я будь-яких хірургічних втручань або анестезії, наявність інфекційних захворювань, особ­ливо органів малого таза, невпевненість жінки.

Мінілапаротомію виконують під місцевою або загальною анестезією. У поперечному напрямку в надлобковій ділянці роблять невеликий розріз (близько 2,5 см) і труби підтягують по черзі до розрізу та перев'язують або перетинають.

Стерилізацію після пологів проводять через кілька днів, коли матка ще розташовується високо в черевній порожнині. Під загальною легкою або місце­вою анестезією в ділянці пупка роблять напівкруглий надріз, до якого підво­дять по черзі труби, повертаючи матку введеним у неї пальцем.

Лапароскопію здійснюють під загальною анестезією через невеликий розріз під пупком. Оклюзію маткових труб виконують за допомогою спеціальних пристроїв (кільпя, кліпси, коагулятор).

Оклюзія маткових труб може бути виконана і в ході проведення лапаро­томії з приводу іншої патології або під час здійснення кесарева розтину.

Чоловіча ДХС (вазектомія). Сперма і чоловічі статеві гормони виробля­ються в організмі чоловіка протягом усього життя. Чоловічі гормони надхо­дять безпосередньо в кров, а сперма через над'яєчко потрапляє до сім’явинос- ної протоки. Еякулят містить сперматозоїди, секрет передміхурової залози і сім’яних пухирців. У разі висікання сім’явиносної протоки сперматозоїди не потрапляють у еякулят, що не впливає на вироблення чоловічих гормонів і вони продовжують надходити в кров. Еякулят майже не змінюється, оскільки він, як і раніше, містить сперму' (лише частину), секрет передміхурової залози і сім’яних пухирців. Водночас лише після 12 — 20 еякуляцій відбувається повне виведення сперми з організму. Таким чином, навіть після здійснення маніпу­ляції протягом певного часу у чоловіка зберігається здатність до запліднення.

Як і при жіночій ДХС. перед втручанням з чоловіком (подружньою па­рою) необхідно провести консультування, після чого він приймає усвідомлене рішення з оформленням письмової згоди на проведення вазектомії.