ПЛОДОРУЙНІВНІ ОПЕРАЦІЇ

Плодоруйнівні операції (embriotomia) належать до найдавніших оператив­них втручань в акушерстві. їх широко застосовували раніше навіть на живому плоді Розвиток акушерства і особливо вдосконалення техніки виконання ке­саревого розтину значно знизили частоту плодоруйнівних операцій.

ІІлодоруйнівними операціями називають навмисні пошкодження або роз­членування плода, завдяки чому створюються умови для видалення йото через природні пологові шляхи в зменшених розмірах.

Плодоруйнівні операції поділяють на дві групи:

—       операції, які зменшують об’єм тіла плода (краніотомія, евісцерашя та ін.).

—       операції розчленування тіла плода для витягання його по частинах (де- капітація, спої щилотомія).

Залежно від внутрішньоутробного положення плода виконують: при поз­довжньому — краніотомію, клейдотомікг при поперечному — декапітапію, ек- зентерацію, спондилотомію, екзартикуляцію.

Показання:

—       загро іа пологового травматизму роділлі при пологах мертвим плодом;

—        необхідність негайного закінчення пологів в інтересах життя чи здоров’я роділлі за наявності протипоказань чи за відсутності умов для проведення розроджувальних операцій (кесарів розтин, акушерські щипці чи вакуум-екст- ракшя плода).

Загальні умови:

—       мертвий плід;

—       розмір справжньої кон’югати має перевищувати 6 см, інакше буде не­можливо видалити навіть зменшеного в розмірах плода;

—       розкриття шийки матки має були більше ніж 6 см:

—       фіксація голівки плода;

—       відсутність плодового міхура;

—       усі операції, окрім перед ому ключиці, погрібно виконувати під нар­козом.

Підготовка:

—       спорожнення кишок і сечового міхура:

—       глибокий наркоз.

Краніотомія

Краніотомія — найпоширеніша плодоруйнівна операція, за допомогою яко- досягають зменшення об’єму голівки плода.

Показання:

—       невідповідність розмірів голівки плода розмірам газа роділлі;

—       клй іічно вузький таз, загроза розриву матки;

—       неправильні персдлежання та аномалії вставлення голівки плода.

Окрім загальних для всіх плодоруйнівних операцій умов при краніотомії варто забезпечити надійну фіксацію голівки плода до входу в малий таз із боку передньої черевної стінки.

Краніотомію здійснюють у три етапи:

— І — перфорація голівки (perforation capitis);

— II — видалення головного мозку (excerebratιo capitis);

— III — краніоклазія (Cranioclasia).

У деяких випадках, коли немає потреби в негайному закінченні пологів, виконують (тільки два перших етапи операції.

Спеціальні інструменти, які необхідні для виконання краніотомії: піхвові дзеркала та піпіймачі, щипці Мюзо чи кульові щипці; скальпель, ножиці Фено- менова або Зібольда.

Техніка виконання перфорацію голівки плода виконують під контролем зору. За допомогою ііішвових дзеркал та підіймачів відкривають піхву. Асистент фіксує голівку через передню черевну' стінку. Шкіру голівки фіксують двома щипцями Мюзо або кульовими в місці подаль­шої перфорації. При синклітич- ному вставленні голшки, при потиличному передлежанні міс­цем перфорації є стріловий шов чи заднє тім’ячко. При асинклі- тичному вставленні перфорують передлежачу кістку. При перед- ньоголовному передлежанні міс­цем перфорації є переднє ті­м’ячко, при лобовому передле­жанні — лобовий шов, при лицевому передлежанні — оч­ний отвір або тверде піднебіння. Скальпелем (ножицями) розти­нають шкіру в місц перфорації до кісток протяжністю 2—3 CM. бажано перпендикулярно до стрілового шва. Потім пальцем через отвір відшаровують шкіру

Мол. 95. Краніотомія

від кісток. Перфоратор відносно

оголеної кістки підводять перпендикулярно (вертикально), щоб уникнути зі­сковзування і травмува ння пологових шляхів. Перфоратором Бло або Феноме- нова легко перфорують шви та тім’ячко і значно тяжче — кістки черепа з метою розширити перфораційний отвір у черепі до 3—4 см у діаметрі (мал. 95).

Ексцеребрацы

У перфораційний отвір уводять велику тупу ложку (ложка Феноменова, екс- церебратор Агафонова) або велику кюретку, якою руйнують та видаляють мозок.

Краніоклазія

Краніоклазія — це видалення плода за голівку після перфорації та ексце- ребрації за допомогою спеціального інструмента краніокласта.

Краніоклазію здійснюють тільки при повному відкритті шийки матки.

Краніокнаст сконструйований на зразок щипців і складається з двох пере­хресних гілок — зовнішньої та внутрішньої. Подібно до акушерських щипців

краніокласт складається з гілок, замка, рукоятки з прилаштованим гвинто-гай- ковим пристроєм. Ложки краніокласта мають тазову кривизну.

Внутрішня ложка масивна, з поперечними борознами. Зовнішня ложка — вікончаста, ширша за внутрішню. У перфораційний отвір під контролем паль­ців лівої руки першою завжди вводять внутрішню (масивну⁷) ложку (мал. 96). Після цього рукоятку⁷ введеної ложки передають асистенту. Зовнішню ложку вводять також під контролем лівої руки (щоб не травмувати стінки піхви) і накладають на зовнішню поверхню черепа (краще на кістки лицевої частини черепа, які щільно зв’язані між собою) з таким розрахунком, щоб вона відпові­дала положенню внутрішньої гілки (зміщення зовнішньої ложки забезпечує можливість замикання ложок краніокласта; мал. 97). Переконавшись у пра­вильному накладенні гілок краніокласта, нактадають гвинто-гайковий набір і ішіяхом загвинчування змикають його (мал. 9Ю. Пробна тракція зазвичай по­казує, наскільки правильно накладено краніокласт. Напрямок і характер трак- ній мають бути такими, як і при застосуванні акушерських щипців (мал. 99). Ложки краніокласта знімають, щойно голівку⁷ виводять із соромітної щілини.

Перфорація наступної голівки — це операц.я, яку виконують при пологах мертвим плодом із тазовим передлежанням і в разі невідповідності розмірів

Мал.

Λ∕tar. 99. ТракцІЇ

к раню класта

Мал. 100. Перфорація наступної голівки

голівки розмірам таза (клінічно вузький таз, анатомічне звуження таза, гідроцефалія, розігнуте встав­лення голівки). Окрім загальних умов, необхідних для проведення BCiX ПЛОД ору HHiBHPLX операцій, важливо здійснювати фіксацію голівки; один асистент витягає плід за ніжки, другий натискує на голів­ку через передню іеревну стінку.

При тазовому передлежанні плода перфорацію наступної голів­ки проводять через великий поти­личний отвір (мал. 100).

Ця операція супроводжується значними труднощами: перфора­ційний отвір часто виконують че­рез кістки, простір для маніпуля­цій звужений, частіше спостеріга­ють зсув перфоратора, для профілактики якого потрібно розтинати шкіру голівки. Наступні етапи операції подібні до таких, шо і при головному ііеред- лежанні. Перфоровану і зменшену голівку витягають шляхом звичайного на­тискування на голівку згори, рідко за допомогою краніокласта.

Ембріотомія

Ембріотомія — це комплекс плодоруйнівних операцій, виконуваних на ту­лубі та шиї плода, чи його розчленування для легкшого та швидшого видален­ня через ПОЛОІ ові шляхи.

До ембріотомій відносять:

—      декапітапію;

—      екзентерацію (евісцерацію, евентерацію);

—      спондилотомію;

—      клейдотомію.

Декапітація

Декапітація — плодоруйншна операція, при якій відділяють голівку від тулуба.

Показання'.

Умови ті самі, як і при інших плодоруйнівних операціях.

Інструментарій', декапітаційний гачок Брауна і ножиці Зібольда.

Техніка операції. Якщо випала ручка плода, то на неї надягають петлю і передають асистенту, який відтягує її донизу і в бік тазової частини плода. Потім уводять руку в піхву і далі в матку;, відшукують шийку плода і захоплю­ють її, встановивши великий палець спереду, а інші чотири — на шийку ззаду.

Мал. 104. Витягання тулуба плода

Мал. 105. Виведення відокремленої від тулуба голівки

По руці в матку вводять декапітаційний гачок (загостреним кінцем до долоні), повертають і захоплюють шию плода (мал. LOl). Після цього рукоятку гачка Брауна сильно відтягують донизу і виконують обертальні рухи, щоб зламати хребет (мал. 102). Потягуючи гачок донизу, пересікають ножицями м'які тка­нини шиї плода (мал. 103). Тулуб плода витягають за ручку, що випала (мал. 104). Потім пальцем, уведеним у рот, натискаючи зовні на дно матки, виводять відокремлену від тулуба голівку (мал, 105).

Екзентерація

Екзентерація, або евісцерація, — видалення внутрішніх органів плода, чим досягають зменшення об’єму тулуба.

Показання: значне збільшення об’єму черевної або грудної порожнини, наприклад, при асциті, гідротораксі, спленогепатомегалії, іноді при задавнено­му поперечному положенні плода, при занадто високому розташуванні шиї плода, при якому декапізація неможлива.

Екзентерап ію виконують за допомогою дзеркал під контролем зору чи під контролем пальців із використанням довгих ножиць або перфоратора Бло.

Техніка виконання: ліву руку вводять у піхву в пошуках місця для перфора­ції стінки тулуба (грудної клітки або черевної порожнини), після чого вводять перфоратор під контролем внутрішньої руки, перфорують тулуб у міжреброво- му проміжку і поступово розширюють перфораційний отвір (за потреби розсі­кають одне або два ребра).

Спондилотомія

Спондилотомія — операція з розтину хребта. Цю операцію проводять за відсутності умов для виконання інших плодоруйнівних операиій, наприклад декапітації, при задавненому⁷ поперечному положенні плода. Якщо не вдається досягти шиї плода, здійснюють екзентерацію, а потім спондилотомію.

Операцію виконують за допомогою довгих ножиць під контролем пальців руки, уведеної в матку (мал. 106),

Клейдотомія

Мол. 106. Спондилотомія

Λ∕α-ι. 107. Клейдотомія

Після кожної плодоруйнівної операин необхідно ретельно перевірити цілість пологових штяхів; виконати ручне дослідження стінок матки з попе­реднім видаленням посліду, щоб переконатися в цілості її стінок. З цією самою метою здійснюють катетеризацію сечового міхура.