ПІСЛЯПОЛОГОВІ СЕПТИЧНІ ЗАХВОРЮВАННЯ

Післяпологові септичні захворювання являють собою ранову інфекцію. Протягом останніх років спостерігається деякий ріст післяпологових інфекційних (септичних) захворювань.

Етіологія. Одним із найчастіших збудників є патогенний стафілокок. Поряд з тим досить часто збудником буває кишкова паличка (нерідко в асоціації із стафілококом), протей, ентеробактер, синьогнійна паличка, а також анаероби. Збудниками післяпологових септичних захворювань можуть бути також мікроорганізми, що передаються статевим шляхом. Найчастіше при цих захворюваннях виділяють асоціації мікроорганізмів, що взаємно посилюють вірулентність.

Інфекція потрапляє в організм із різних джерел. Розрізняють екзогенну і ендогенну інфекції. До екзогенних джерел слід віднести бацилоносіїв серед медичного персоналу. Інфікування можуть зумовити порушення санітарно-епідеміологічного режиму в пологових будинках, недотримання правил прибирання пологових зал, післяпологових і дитячих палат, стерилізації рукавичок, інструментарію, білизни. Це необхідно враховувати для профілактики післяпологових інфекційних захворювань. Щодо ендогенної інфекції, то її джерелами можуть бути приховані вогнища інфекції при хронічному синуситі, карієсі, хронічному тонзиліті, пієлонефриті, цервіциті, кольпіті та інших запальних процесах.

У патогенезі післяпологових септичних захворювань велику роль відіграють взаємовідносини макро- і мікрооорганізму. Провідне значення належить макроорганізму, його реактивності і захисним властивостям.

Сприяють зниженню реактивності організму затяжні пологи, несвоєчасне відходження навкоплодових вод, пологова травма, оперативні втручання, ручні втручання у порожнину матки.

Певну роль у виникненні післяпологових інфекційних захворювань відіграють процеси сенсибілізації, алергічні реакції, а також інтоксикація організму продуктами мікробного і тканинного розпаду.

Шляхи поширення інфекції. Із вогнища інфекції мікроорганізми можуть поширюватись по кровоносних судинах (гематогенно), по лімфатичних (лімфогенно), а також інтраканалікулярно (по тканинах, контактне). Часто спостерігається тенденція до комбінованого поширення інфекції. Класифікація. Найбільше відповідає клінічним вимогам класифікація за С.В.Сазоновим та А.В.Бартельсом. За цією класифікацією різні форми післяпологових захворювань розглядають як етапи розвитку єдиного септичного процесу.

I      етап — інфекція обмежена післяпологовою раною — післяпологовий ендометрит та післяпологова виразка (на промежині, вульві, піхві, шийці матки).

II    етап — інфекція поширюється за межі рани, але ще локалізована — метрит, параметрит, аднексит, пельвіоперитоніт, обмежений тромбофлебіт.

III    етап — інфекція, близька до генералізованої — загальний перитоніт, септичний шок і прогресуючиий тромбофлебіт.

IV     етап — генералізована інфекція — сепсис без метастазів та сепсис із метастазами.

Захворювання І етапу

Післяпологова виразка Виникає на післяпологових тріщинах, розривах. Ранова поверхня вкрита брудними сірими або сіро-жовтими нашаруваннями, при спробі знімання яких рана кровоточить, тканина навколо неї набрякла і гіперемійована. Загальний стан порушується мало, але буває субфебрилітет.

Лікування.

Післяпологовий ендометрит - запалення внутрішньої оболонки матки. Виникає на 3-5 добу після пологів. Підвищується температура тіла до 37-38°, прискорення пульсу відповідає підвищенню температури тіла. Загальний стан жінки порушується мало. Матка при цьому дещо болюча, відмічається її субінволюція. Лохії стають каламутними, іноді з неприємним запахом. Деколи вини­кає затримка лохій — лохіометра. Захворювання триває 8-10 діб.

Лікування ендометриту має бути комплексним і включати антибактеріальну, детоксикаційну, десенсибілізуючу та імуностимулюючу терапію. Із антибіотиків найчастіше використовують напівсинтетичні пеніциліни (оксацилін, ампіцилін, мети-цилін) та цефалоспорини (кефзол, цепорин). Сульфаніламідні препарати - бісептол - 480, 10% розчин етазолу натрію по 10 мл 2 рази на день. Препарати нітрофуранового ряду - фурагін по 0,1 тричі на день, фуразолідон по 0,4 2 рази на день. У важких випадках вводять мефоксин, тієнам.

Детоксикаційну терапію проводять шляхом введення хлориду натрію 0,9% розчину, глюкози 5% розчину, інших сольових розчинів, гемодезу. Можна застосовувати декаріс (імуностимулятор) по 150 мг 1 раз на 3 дні протягом 10 днів.

Із протизапальних препаратів призначають аспірин, анальгін, парацетамол.

Хороший ефект дає аспіраційно-промивне дренування порожнини матки антисептичними розчинами у поєднанні з антибіотиками та внутрішньоматкове опромінення лазером. При необхідності проводять вишкрібання порожнини матки.

Захворювання II етапу

Післяпологовий метроендометрит. Якщо запальний процес поширюється за межі ендометрію, вражаючи м'язовий шар, виникає метроендометрит (рис.

Слід зазначити, що провести чітку грань між ендометритом та метроендометритом важко. Принципи лікування ті самі, що й при ендометриті.

Післяпологовий параметрит. При поширенні інфекції з матки лімфатичними шляхами виникає параметрит — запалення навколоматкової клітковини.

Захворювання розпочинається через 5-10 діб після пологів. Підвищується температура тіла до 39-40°, з'являється озноб, біль голови, прискорюється пульс. Спостерігається біль внизу живота, що нерідко віддає у поперек.

При піхвовому дослідженні з обох боків від матки пальпуються різко болючі інфільтрати. При нагноєнні інфільтрату може визначатись розм'якшення.

При дослідження крові - високий лейкоцитоз, прискорена ШОЕ та зсув формули вліво. Лікування. Застосовують антибіотики широкого спектру дії. Призначають холод на низ живота. Проводять активну детоксикаційну терапію (ізотонічні розчини хлориду натрію, глюкози, гемодез, поліглюкін, білкові розчини), десенсибілізуючу — дімедрол, супрастін, піпольфен. Із протизапальних використовують аспірин, фенацитин, парацетамол, анальгін, вольтарен.

При нагноєнні інфільтрату проводять пункцію з дренуванням порожнини абсцесу.

Післяпологовий аднексит. Це захворювання виникає при поширенні запального процесу на труби і яєчники. Поширення відбувається, головним чином, через лімфатичні шляхи. Виникає на 10­12 добу після пологів.

Початок захворювання гострий. Раптово погіршується загальний стан, підвищується температура тіла до 38-40°, прискорюється пульс, його прискорення відповідає температурі.

Язик сухий, обкладений нашаруваннями білого кольору.

При піхвовому дослідженні у ділянці придатків визначається болюче ущільнення, що прилягає до матки.

Якщо у трубі накопичується гній (піосальпінкс) або нагноюється яєчник (піооварій), з'являється гектична температура. Найсерйознішим ускладненням є прорив гнійника у черевну порожнину і розвиток розлитого перитоніту.

Принципи лікування. Як і при ендометриті, проводиться комплексна антибактеріальна, детоксикаційна, десенсибілізуюча терапія. При піосальпінксах проводять пункції з метою евакуації гною, при тубооваріальних абсцесах показане оперативне втручання.

Післяпологовий пельвіоперитоніт. Пельвіоперитоніт — запалення очеревини малого тазу. Нерідко виникає як реакція очеревини на запалення придатків.

Початок захворювання гострий, супроводжується підвищенням температури тіла до 38-40°, прискорюється пульс відповідно температурі. З'являється біль внизу живота, здуття живота, позитивний симптом Щоткіна-Блюмберга.

В аналізі крові — лейкоцитоз із різким зсувом формули вліво та прискорена ШОЕ.

При вагінальному дослідженні матку та придатки чітко пальпувати не вдається із-за болючості.

Лікування. При лікуванні пельвіоперитоніту дотримуються тих самих принципів, що й при попередніх захворюваннях. Крім того, проводять пункції заднього склепіння для евакуації гною з наступним введенням антибіотиків, до яких чутливі мікроорганізми.

Післяпологовий тромбофлебіт. Розрізняють тромбофлебіт поверхневих і глибоких вен. Тромбофлебіт глибоких вен у свою чергу ділиться на метротромбофлебіт, тромбофлебіт вен тазу та тромбофлебіт глибоких вен ніг.

Метротромбофлебіт є ускладненням метроендометриту. Відмежований тромбофлебіт розпізнати важко. Загальний стан хворих звичайно задовільний. Температура тіла тримається у межах 37-38,5", пульс прискорений і не відповідає температурі.

При бімануальному дослідженні поверхня матки пальпується іноді у вигляді «фасетки». Якщо процес поширюється на вени тазу, то пальпують побільшену матку і болючі звивисті тяжі — запалені вени. Метротромбофлебіт розвивається у перші 6-13 днів післяпологового періоду, а тромбофлебіт глибоких вен тазу — не раніше 2 тижня.

Тромбофлебіт глибоких вен нижніх кінцівок розвивається на 2-3 тижні після пологів. З'являється сильний біль у нижніх кінцівках, озноб, підвищується температура тіла. Через 1-2 дні з'являється набряк кінцівки, її похолодіння. При тромбофлебіті стегнової вени першим симптомом є згладжування пахової складки, болючість у ділянці скарпівського трикутника, у гли бині його пальпуються потовщені судини.

Лікування післяпологового тромбофлебіту. Проводять лікування антикоагулянтами прямої дії (гепарин). У перші 8 днів гепарин вводять через 4 або 6 годин (в залежності від тяжкості захворювання) по 5000-7500 ОД на 9-ий і наступні дні дозу гепарину зменшують удвічі порівняно з попереднім днем. Тривалість лікування — 3 тижні й більше.

Крім антикоагулянтів при тромбофлебіті використовують антибіотики, десенсибілізуючі, спазмолітики. За наявності нормальної температури, при ШОЕ не вище ЗО мм/год, відсутності «повзання мурах» хворій дозволяють підводитись.

Після перенесеного тромбофлебіту слід обов'язково бинтувати ноги еластичним бинтом або носити еластичні панчохи.

Захворювання III етапу післяпологової інфекції.

Прогресуючий тромбофлебіт характеризується тим, що одночасно із запаленням судинної стінки і утворенням тромба патологічний процес поширюється далі веною. Тромби іноді розпадаються і заносяться током крові у легені, викликаючи емболію гілок легеневої артерії.

Емболія великих гілок легеневої артерії проявляється різким болем у грудній клітці, зниженням AT, тахікардією. Найбільш постійною ознакою тромбоемболії легеневої артерії є колючий біль під час дихання. Підвищується температура тіла, спостерігається лейкоцитоз.

Лікування полягає у негайному введенні внутрішньовенне морфіну, фібринолізину з гепарином, фраксипарину, спазмолітиків та інгаляції кисню.

Післяпологовий перитоніт. Частіше перитоніт виникає при переході інфекції на очеревину при нагноєнні швів на матці чи розривах гнійників маткових труб і яєчників (рис. 85). Перитоніт супроводжується підвищенням температури до 39-40"С. Ознобу не буває.

Пульс частий, слабкого наповнення. AT знижується. Дихання прискорене, поверхневе. Відмічається сухість язика, він обкладений нашаруваннями. Нерідко буває нудота, блювання. Напруження м'язів черевної порожнини виражені нечітко, симптом Щоткіна-Блюмберга нерідко слабко позитивний, перистальтика кишечника сповільнена, гази не відходять, випорожнення затримуються.

У  крові відмічається лейкоцитоз із зміщенням формули вліво, підвищена ШОЕ.

Лікування перитоніту включає такі заходи:

1.   Антибактеріальна терапія — застосування антибіотиків широкого спектру дії, зокрема, введення їх через дренажні трубки у черевну порожнину, сульфаніламідів, нітрофуранів. Висо­коефективним є введення найновіших антибіотиків (тієнам, мефоксин).

2.   Детоксикаційна терапія і корекція лужно-кислотного стану — внутрішньовенне введення поліглюкіну, реополіглюкіну, неокомпенсану, розчину Рінгер-Локка, 5% розчину глюкози, бікарбонату натрію.

3.   Призначають засоби, що усувають парез кишок — про-зерин, сорбітол, паранефральну блокаду. Проводять перидуральну анестезію. Важливим моментом є евакуація шлунково-кишкового вмісту — промивання шлунку, введення інтестинального зонда, сифонні клізми тощо.

4.   Для усунення гіпопротеїнемії — вливання плазми, переливання крові, альбуміну. Одночасно вводять інгібітори про-теаз-трасилол, контрикал, гордокс.

5.   Для підвищення реактивності організму — гамма-глобулін, тимолін, Т-активін, метилурацил, декаріс.

6.   Для усунення розладів кровообігу — введення засобів, які нормалізують серцево-судинну систему і кровообіг — кор-глюкону, строфантину, тренталу, кокарбоксилази, АТф.

При відсутності ефекту від консервативної терапії показане оперативне лікування.

Септичний шок. Спостерігається частіше при пізніх викиднях, рідше — при пологах, що супроводжуються інфікуванням жінки. В основі шоку лежить гострий розлад гемодинаміки в результаті дії ендотоксинів, що звільняються при лізисі бактерій, частіше грамнегативних. Клініка захворювання проявляється ознобом і значним підвищенням температури тіла. Різко знижується AT. Пульс частий, слабкого наповнення. Шкіра бліда, виступає піт. Через кілька годин температура знижується до субфебрильної. Якщо хвора перенесла шок, а розлади кровообігу не усунені, може розвинутись гостра ниркова недостатність, особливо важкий перебіг якої спостерігається при гіпо- і афібриногенемії.

Лікування септичного шоку.

1.   Введення плазми та плазмозамінників (поліглюкін, реополіглюкін).

2.    За великої крововтрати проводять одночасне переливання крові.

3.   Введення спазмолітиків і антигістамінних препаратів. Стимулятори судинного тонусу протипоказані.

4.   Внутрішньовенне введення кортикостероїдів (преднізолон 100-120 мг, гідрокортизон 1000-1500 мг/добу).

5.   Для попередження ДВЗ-синдрому — гепарин 5-10 тис. од. кожні 6 год., а далі — плазма, інгібітори протеаз — контрикал, трасилол,гордокс.

6.   Інгаляції кисню, а при необхідності — штучна вентиляція легень.

7.   Антибіотики (тієнам, мефоксин, кефзол та інші). Використовують форсований діурез, гемосорбцію. При необхідності переводять на «штучну нирку».

При відсутності ефекту від консервативної терапії протягом 6-8 годин, наростанні явищ ниркової недостатності, ДВЗ-синдромі показана екстирпація матки.

Захворювання IV етапу

До захворювань IV етапу відносяться сепсис без метастазів та сепсис з метастазами (рис. 86).

Сепсис без метастазів (септицемія). Виникає у ослаблених породіль через 3-4 дні після пологів і протікає бурхливо — висока температура з лихоманкою. Частіше викликається грамнегативною фролою (кишкова паличка, протей, іноді синьо-гнійна паличка, нерідко з анаеробною флорою).

Сепсис з метастазами (септикопіємія). Протікає хвилеподібно. Періоди погіршення стану, пов'язані з метастазуванням інфекції і утворенням нових вогнищ, змінюються відносним покращенням.

Септикопіємія виникає в результаті інфікування грампозитивною флорою, частіше золотистим стафілококом.

Діагностика. Діагноз ставлять з урахуванням наявності вогнища інфекції, високої температури з ознобом, виявлення збудника у крові. Блідість, сірість або жовтушність шкірних покривів, іноді наявність петехій свідчать про сепсис. Проявами його також можуть бути тахікардія, лабільність пульсу, схильність до гіпотензії. З'являються ознаки порушення функції ЦНС, що проявляються в ейфорії, пригніченості, порушенні сну. Збільшуються печінка і селезінка.

У крові різко знижується рівень гемоглобіну і число еритроцитів, високий лейкоцитоз із різким зсувом формули вліво, лімфопенія, анеозинофілія, поява токсичної зернистості у нейтрофілах. Порушення гомеостазу проявляється гіпо- і диспротеїнемією, гіпоглікемією, гіповолемією.

Лікування. Лікування повинно йти за двома напрямками: ліквідація вогнища інфекції і комплексна терапія, що включає: антибактеріальну - антибіотики широкого спектру дії, одночасно призначають не менше 2 антибіотиків із врахуванням чутливості мікроорганізмів; сульфаніламідні препарати, нітро-фуранові похідні, метронідазол; імуностимулюючу та імуно-замінну терапію (антистафілококова плазма, гама-глобулін, лейкомаса, тималін, Т-активін); десенсибілізуючу терапію; протизапальну терапію — стероїди (глюкокортикоїди) і нестероїди (аспірин, індометацин); інфузійну і детоксикаційну терапію (хлорид натрію, глюкоза, поліглюкін, реополіглюкін, альбумін). Якщо терапія малоефективна, проводять екстирпацію матки з видаленням маткових труб. При тривалій антибактеріальній терапії розвивається кандидоз. З метою його лікування призначають орунгал по 100 мг 2 рази на день.

Післяпологовий лактаційний мастит. Вхідними воротами інфекції найчастіше є тріщини, що виникають на сосках.

В етіології провідне місце займає патогенний стафілокок. Особлива роль у виникненні маститу відводиться лактостазу, для якого характерне підвищення температури тіла 38-38,5"С, рівномірне нагрубання і болючість молочних залоз. У молоці знаходять велику кількість патогенних стафілококів. При лак-тостазі слід тимчасово припинити годування.

Мастити поділяють на серозні, інфільтративні і гнійні.

Клініка. Мастити починаються завжди гостро. Різко піднімається температура до 38,5-39°С, у стадії нагноєння вона перевищує 39°, виникає біль голови, загальна слабкість, нездужання.

Місцевими проявами хвороби є: болючість молочної залози, місцеве підвищення температури. Гіперемія, набряк, ущільнення в ураженій ділянці свідчать про інфільтративну форму маститу. Якщо виникає нагноєння, ділянка ущільнення розм'якшується, з'являється флюктуація.

Діагностика базується на клінічних даних та показниках аналізу крові (лейкоцитоз, зсув формули вліво, підвищення ШОЕ).

Лікування. Застосовують антибіотики широкого спектру дії (напівсинтетичні пеніциліни, аміноглікозиди, антистафілоко-ковий гамма-глобулін). Ретельне спорожнення молочної залози, для зменшення кількості молока — парлодел. При гнійних формах необхідне хірургічне втручання.