ОБ’ЄКТИВНЕ АКУШЕРСЬКЕ ОБСТЕЖЕННЯ

В акушерстві об’єктивне обстеження відрізняється від обстеження, яке про­водять лікарі інших спеціальностей. Окрім запільних прийомів лікар-акушер повинен володіти низкою додаткових прийомів.

Загальне обстеження

Визначають зріст, масу тіла, вимірюють температуру тіла, визначають ар­теріальний тиск, оглядають шкірні покриви, білкові оболонки ока (склери) тощо. Потім досліджують органи і системи (орган зору, органи серцево-судинної, ди­хальної і нервової систем тощо). Пальпують щитоподібну⁷ залозу, грудні залози, лімфовузли і живіт. Особливу увагу приділяють органам, патолої ія яких зазначе­на в анамнезі. Досліджують ротову порожнину (стан зубів тощо). Проводять лабораторні дослідження крові, сечі, визначають реакцію Вассермана та ін.

Спеціальне акушерське дослідження

Спеціальне акушерське дослідження включає:

1) діагностику вагітності в ранніх термінах; ї) діагностику вагітності в пізніх термінах; 3) сучасні методи оцінки внутрішньоутробного розвитку плода.

Діагностика вагітності в ранніх термінах

Різноманітні ознаки вагітності за їхньою діагностичною значущістю мож­на поділити на три групи: можливі, імовірні й достовірні.

До можливих ознак належать суб’єктивні відчуття вагітної і зміни в її ор­ганізмі, що не стосуються внутрішніх статевих органів:

—     слинотеча, вранішні нудота і блювання, зміна апетиту, відраза до пев­них продуктів харчування, “пристрасть” до гострої і кислої їжі, спотворення смакових відчуттів (бажання вживати крейду, глину та ін.), диспепсичні яви­ща, відчуття тяжкості в надчеревній ділянці, закрепи;

—     функціональні зміни нервової системи: дратівливість, загострення нюху, слуху, плаксивість, замкнутість;

—      зміни обміну речовин: збільшення живота в об’ємі, пов’язане з відкла­денням жиру в підшкірній жировій клітковині, пігментація сосків і навколо­соскових кружальців, білої лінії живота, поява пігментних плям на обличчі;

—    рубці вагітності (striae gravidarum).

До імовірних ознак належать об'єктивні зміни з боку статевих органів і грудних залоз.

—     припинення менструацій;

—     зміни піхви, матки і грудних залоз;

—     лабораторні реакції.

Затримка менструацч є важливою ознакою, особливо в жінок з регуляр­ним менструальним циклом, проте її не можна вважати абсолютним проявом вагітності. Значення цього симптому збільшується, якщо він поєднується з нагрубанням грудних залоз і появою в них молозива, ціанозом піхви, й особ­ливо піхвової частини шийки матки, зі змінами розмірів, форми та консистен­ції матки,

З настанням вагітності та в міру її прогресування розміри матки змінюють­ся. Причому кожному терміну вагітносг відловіцають певні її розміри.

Зміни форми магки визначають шляхом бімануального дослідження. Матка в невагітних зазвичай грушоподібної форми, дещо сплощена в передньозадньо- му розмірі. З настанням вагітності та в міру її розвитку форма матки зазнає змін. З 5—6-тижневого терміну магка набуває кулястої форми. Починаючи з 7—8 гиж. матка стає асиметричною: може випинатися один з її кутів, або з'являється різ­ниця в товшині і розмірах лівої та правої половин її тіла, аби формується гребе­неподібне випинання на її передній стінці. Приблизно до 10-го тижня матка знову набуває кулястої, а до кінця ваіітності — овоіідної форми.

Під час вагітності матка м’яка, розм’якшення більшою мірою виражене в ділянці її перешийка. Консистенція матки легко змінюється у відповідь на подразнення її в процес дослідження: м’яка на початку пальпації, вона швид­ко стає щільною.

Грунтуючись на різноманітних змінах форми й консистенції матки, багато авторів описали імовірні ознаки вагітності, які увійшли в практику акушерства під їхніми іменами (мал.

Ознака Піскичека полягає в появі куполоподібного випинання в одному з кутів матки, що відповідає ділянці імплантації плодового яйця. Цей симптом може визначатися з 7-го по 12-й тиждень вагітності (мал 2, в).

Ознаку Сентера І можна виявити в терміні вагітності від 5 до 8 гиж : па передній поверхні матки пальпується поздовжньо розташоване гребенеподібне випинання, що не переходить ні на дно, ні на шийку матки, ні на задню її по­верхню і за консистенцією не відрізняється від інших відділів матки (мал 2, б}.

Ознака Снегірьова полягає в ущільненні м’якої вагітної матки під час її пальпації.

Ознака Горвіца—Гетара з'являється в ранній термін вагітності і полягає в тому, що внаслідок розм’якшення перешийка кінчики пальців обох рук під час бімануального дослідження легко зближуються (мал 2, а).

Ознака Геншера //також пов’язана з розм’якшенням перешийка, внаслі­док чого матка під власною масою займає положення Iiyperanteflexio,

Мол. 2. Ознаки вагітності:

а — Горвша—Геґара; б — Гснтера І; в — Піскачека

Ознака Гауса полягає в незначному зміщенні шийки матки в усіх напрям­ках, що не передається на тіло матки.

До достовірних ознак, які безсумнівно свідчать на користь вагітності, нале­жать симптоми, які виявляють різними методами акушерського дослідження. Для встановлен ня достс (вірного діагнозу вагітності потрібно виявити:

—     плід або частини його тіла;

—     серцеві тони плода;

—     рухову активність плода.

Лабораторно-інструментальна діагностика вагітності

Ультразвукове дослідження (УЗД) дає змогу виявити плодове яйце з 3—4-го тижня, а серцеву діяльність і рухову активність ембріона — з 5—6-го тижня ваіітності (мал.

Кольпоцитологічне дослідження має відносну цінність. У мазках, узятих з бічного склепіння піхви, виявляють кл ітини проміжного і глибокого прошар­ків поверхневого шару епітелію Вони вирізняються загорненими краями і на­явністю пухирцеподібних, ексцентрично розташованих ядер. Клітини роз­міщені групами, шо свідчить про навікулярний тип мазка. Подібна кольпоци- тологічна картина формується під впливом прогестерону до 8—9 тиж. вагітності. Діагностична цінність методу не перевищує 65 %.

Є багато способів виявлення ХГ. Деякі з них (наприклад біологічні) втра­тили свою провідну роль. За рахунок високої специфічності і чутливості знач-

ного поширення набув радіоімуноло- гічним метод кількісного визначення β-XΓ у сирова! ці крові, що дає змогу вс гановити вагітність уже через кілька діб після імплантації заплідненої ям цеклітини, ще до затримки мене груа- ції. Секреція XT досягає максимуму до 60—70-го дня ваитносзі, а потім знижується. На позитивну оцінку за­слуговують муноферментні експрес- методи виявлення XT або β- ХГ у сечі, що дають можливість діагностувати вагітність через 1—2 тиж. після імплантації яйцеклітини або в перші дні затрим ки менструації.

3" class="lazyload" data-src="/files/uch_group31/uch_pgroup24/uch_uch6946/image/image003.jpg">

Мол. З, Вагітність у терміні 7—8 тиж. УЗД

Діагностика вагітності в пізніх термінах

Основними методами акушерського дослідження в друїій половині вапг- ності є пальпація й аускультація живота, вимірювання об’єму живота і таза та піхвове дослідження

Пальпація живота — основний метод зовнішньою акушерського дослід­ження.

Для уточнення внутріїпньоугробного розташування плода в акушерстві ко­ристуються такими поняттями, як положення, позиція, вид, розташування частин τLτa плода і перечлежання.

Положення плода (situs) — відношення осі плода до осі матки. Вісь плода і вісь матки збігаються — положення плода називаюіь поздовжнім, вісь плода перетинає вісь матки під прямим кутом — поперечним, під гострим кутом — косим.

Позиція плода ι_ιposιιio) — відношення спинки плода до бічних стінок мат­ки¹ спинка плода звернена до лівої бічної стінки матки — перша позиція пло­да (мал. 4, а, б), спинка звернена до правої бічної стінки матки — друга пози­ція плода (мал 4, в, г).

При поперечних і косих положеннях плода позицію визначають за розмі­щенням голівки плода: голівка ліворуч — перша позиція, голівка праворуч — друга позиція (мал. 5).

Вид плода (vιsus) — відношення спинки плода до передньої або задньої стшк и матки. Спинка звернена до передньої стінки матки — передній вид (див. мал. 4, а, е); спинка звернена до задньої станки матки — задній вид (див. мал 4, ії. г).

Мол. 4. Варіанти позиції І виду при потиличному передлсжанні плода: а — перша позиція, передній вид; б — перша позиція, заднім вид; в — друга позиція, передній вид; г — друга позиція, задній вид

Мол.

а — перша позиція, передній вид; б — друга позиція, задній вид

Розташування частин тіла плода (habitus) — відношення кінцівок і голівки плода до його тулуба: у нормі голівка зігнута і притиснута до тулуба, ручки зігнуті в ліктьових суглобах, перехрещені і притиснуті до тулуба, ніжки зігнуті в колінних і кульшових суглобах, перехрещені і притиснуті до живота.

Передлежання плода (praesentatio) оцінюють за відношенням однієї з вели­ких частин плода (голівка, тазова частина) до площини входу в малий таз. Якщо до площини входу в малий таз звернена голівка, говорять про головне передлежання, якщо тазова частина — про тазове передлежання.

Для визначення розташування плода в матці використовують чотири при­йоми зовнішнього акушерського дослідження за Леопольдом—Левицьким.

Перший прийом. Обома долонями, розміщеними горизонтально над дном матки, визначають висоту' стояння дна матки і частини тіла плода, розташовані в дні матки.

За допомогою другого прийому визначають положення, позицію і вид пло­да. Долоні переміщують із дна на бічні поверхні матки і поперемінно то пра­вою, то лівою рукою пальпують частини тіла плода, звернені до бічних стінок матки. При поздовжньому положенні плода з одного боку пальпується спинка плода у вигляді гладенької широкої поверхні, з протилежного — дрібні части­ни тіла плода у вигляді невеликих рухливих горбиків.

Третій прийом. Визначають частину' тіла плода, яка передлежить, і відно­шення її до входу в малий таз. Однією рукою, зазвичай правою, захоплюють частину тіла плода, що передлежить, після чого обережно здійснюють рухи рукою вправо і вліво. За допомогою цього прийому можна визначити симптом балотування голівки. Якщо передлежить тазова частина плода — симптом ба­лотування відсутній, при поперечному і косому положенні плода частину, що передлежить, прощупати не вдається.

Четвертий прийом є продовженням третього прийому і слугує для визна­чення характеру частини, що передлежить, та рівня її стояння щодо входу в малий таз. Положення лікаря — праворуч, обличчям до ніг вагітної. Долонями, розміщеними на бічнил відділах нижнього сегмента матки, лікар пальпує до­ступні ділянки частини плода, яка передлежить.

При високому' стоянні голівки, рухливої над входом у малий таз, кінці пальців можуть бути майже повністю підведені під голівку'. При опущеній голівці у вхід у малий таз з’єднати кінці пальців між голівкою і входом у таз не вдається.

Якщо ковзними рухами пальпується вставлена голівка і кисті при цьому розходяться над голівкою, то роблять висновок, що голівка розмішена малим сегментом біля входу в малий таз; якщо при ковзних рухах кисті сходяться над голівкою, це свідчить.про те, що вона перебуває більшим сегментом біля входу в малий таз якщо голівка значно опустилася в порожнину таза, то над входом у таз пальпується тільки потилична частина голівки.

Аускультацію серцевих тонів плода проводять із застосуванням спеціального акушерського стетоскопа, широкий розтруб якого прикладають до живота ва­гітної. За допомогою акушерського стетоскопа вислуховують: 1) серцебиття плода; 2) iπvm пуповини і плацентарних судин; 3) аортальні тони, синхронні з пульсом вагітної; 4) матковий шум; 5) шум воруш ння плода.

Серед цих звуків найбільше діагностичне значення має серцебиття плода — одна з достовірних ознак фізіологічної вагітності. Частота серцебипя плода становить 120—160 за 1 хв, серцеві тони вислуховують з 18—20-го тижня вагіт­ності. Локалізація ділянки, в якій вислуховується серцебиття, залежить від по­ложення, позиц-, виду і нередлежання плода. Найкраще серцебиття плода вислуховується з боку спинки. Тільки при лицевому передлежанн' плода сер­цебиття краще визначається з боку грудної клі гки.

При першій позиції плода серцебиття найкраще вислуховується ліворуч (з лівого боку), при другій — праворуч, при головному передлежанні — ниж­че пупка, при тазовому — вище пупка. Під час пологів у міру опускання час­тини, що передлежить, і поступового повернення спинки вперед зміщується ділянка найкращого вислуховування серцебиття плода. При поперечних по­ложеннях плода серцебиття зазвичай вислуховується нижче пупка або на йою рівні.

У разі багатоплідної вагітності серцебиття плодів вислуховуються на двох віддалених оди н від одного відділах матки.

На сьогодні застосовують об’єктивні методи оцінювання серцебиття пло­да: електрокардіографію (ЕКГ), фонокардіографію (ФКГ), ультразвукову кардіографію (УЗКГ), а також кардіотокографію (KTT) для виявлення його змін у відповідь на ворушіння плода і перейми.

Вимірювання окружності живота. Сантиметровою стрічкою вимірюють ок­ружність живота на рівні пупка, яка у разі доношеної вагітності становить 90—100 см. За наявності великого плода, багатоводдя, багатоплідності, ожи­ріння окружність живота перевищує 100 см Визначають висоту стояння дна матки, тобто відстань від верхнього краю лобкового симфізу до дна матки (в останні 2—3 тиж. вагітності висота становить 35 см). Показники окружності живота і висоти стояння дна матки допомагають визначити термін вагітності.

Вимірювання таза. Дослідження таза вагітної має важливе значення для прогнозування перебігу і наслідків пологів. Розміри таза є однією з основний передумов перебігу пологів. Дослідження таза здійснюють шляхом огляду, пальпації та вимірювання його окружності. У першу чергу варто оцінити ха­рактер крижового ромба (ромб Михаеліса), що дає можливість судити про бу­дову таза. Оскільки внутрішні розміри таза недоступні тля визначення, зазви­чай встановлюють зовнішні розміри, які свідчать про розміри та форму малого таза. Окружність таза вимірюють тазоміром при положенні вагітної лежачи на спині.

Визначають такі поперечні розміри таза:

—      мгжостьову відстань (distantia spinarum) — відстань між передньоверхні- ми остями тазових кісток, становить 25—26 см;

—      міжгребенсву відстань (distantia Cristaium) — відстань між найвіддалені- шими точками гребенів клубових кісток, становить 28—29 см;

—      міжвертлюгову відстань (distantia trochantcrica) — відстань між найвідца- ленішпми точками великих вертлюгів стегнових кісток, становить 31—32 см. У зв’язку зі значною товщиною підшкірної жирової клітковини в цих ділянках головки тазоміра потрібно міцно притискати до зазначених точок.

Надалі вимірюють зовнішню кон'югату (conjugata externa), розміри якої вказують на прямий розмір входу в малий таз. Положення вагітної — лежачи на боці; нога, що лежить унизу, зігнута в кульшовому і колінному суглобах а нога, що лежить зверху, випрямлена. Одну головку тазоміра прикладають до середини верхньозовнішнього краю лобкового симфізу, а другу — до ямки між остьовими відростками останнього поперекового і першого крижового хреб­ців. Зовнішня кон’югата становить 20—21 см. Віднявши від цього значення 9 см, одержують от ієнтовний розмір справжньої кон югати (conjugata vera), що становить 11 см.

Різниця між зовнішньою та справжньою кон’югатами залежить від товщи­ни крижів, лобкового симфізу та м’яких тканин; товщина кісток і м яких тка­нин у кожної жінки різна, тому різниця між розмірами зовнішньої та справж­ньої кон’югат не завжди відповідає 9 см. Справжню кон’югату можна точніше визначити за діагональною кон’югатою.

Діагональною кон 'югатою (conjugata diagonalis) називають відстань від ниж­нього краю симфізу до найбільш виступпої точки мису. Діагональну кон’югату визначають під час проведення піхвового дослідження. Приставивши до мису k-нцеву фалангу витягнутого середнього пальця руки, яка перебуває в піхві, поз­начають вказівним пальцем другої руки те місце на внутрішній руці, яким вона торкається нижнього краю лобкового симфізу Не віднімаючи палець, виводять внутрішню руку з піхви і вимірюють газоміром відстань між зробленою познач­кою та кінчиком витягнутого середнього пальця. Діагональна кон’югата стано­вить у середньому 12,5—13 см. Для визначення справжньої кон’югати від розмі­ру діагональної кон’югати віднімають 1,5—2 см. Якщо мису не вдається досягти, об’єм таза можна вважати нормальним або близьким до норми.

Поперечний розмір виходу таза — відстань між внутрішніми поверхнями сідничних горбків. Поперечний розмір виходу таза вимірюють спеціальним тазоміром або сантиметровою стрічкою. Зважаючи на те що головки тазоміра або сантиме грову стрічку не можна прикласти безпосередньо до сідничних горбків, а лише до м’яких тканин, що покривають їх, до одержаних даних (9—9,5 см) потрібно додати 1,5- 2 см (поправка на товщину м’яких тканин). Поперечний розмір виходу таза становить 11 см.

Прямий розмір виходу таза — відстань між серединою нижнього краю лоб­кового симфізу та верхівкою купри ка. Для йото вимірювання (вагітна лежить на спині з розведеними в сторони і напівзігнутими в кульшових і колінних суглобах ногами) одну головку тазоміра встановлюють на середині нижнього краю лобкового симфізу, другу — на верхівці куприка Отримані при цьому розміри (11 см) більші порівняно з дійсними, оскільки між головками тазоміра є прошарок м’яких тканин завтовшки 1,5 см. Віднявши 1,5 см від значення, одержаного під час вимірювання, отримуємо дійсну відстань між найвіддалені- шими точками прямого розміру виходу таза. Вона становить 9,5 см.

Косі розміри таза вимірюють за підозри на косозвужений чи косозміщений таз. Для виявлення асиметрії таза вимірюють такі косі розміри:

—     відстань від передньоверхньої ості клубової кістки з одного боку до залньоверхньої ості з іншого боку і навпаки;

—     відстань віл верхнього краю симфізу до правої та лівої задньоверхніх остей;

—     відстань від вертлюгової ямки до право¹ і лівої нередньоверхніх остей.

Отримані значення косих розмірів з одного боку порівнюють із відповід­ними розмірами — з іншого. У нормі парні косі розміри однакові. Різниця між ними понад 1 см вказує на асиметрію таза.

Важливе клінічне значення мас вимірювання кута нахилу' таза — кута між площиною входу в таз і горизонтальною лінією. Як правило, він становить у положенні жінки стоячи 55—60^е.

Певне клінічне значення має дослідження лобкового кута. У нормі він становить 90—100°. Лобковий кут визначають таким чином: жінка лежить на спині, ноги зігнуті в колінних суглобах і підведені до живота. Великі пальці пучками прикладають до нижніх гілок лобкових і сідничих кісток; а кінчики пальців, що торкаються один одного, притискують до нижнього краю симфізу. Розташування пальців дає змогу судити про розмір кута лобкової дуги. Певне діагностичне значення має визначення індексу Соловйова — окружність про­менево-зап’ясткового суглоба, виміряну сантиметровою стрічкою, середнє значення якої становить 14 см. Що тонші кістки в обстежуваної, то нижчий індекс, і навпаки. Розрахування індексу дає можливість одержати уявлення про товщину кісток вагітної, шо має певне значення для оцінювання резуль­татів вимірювання окружності таза.

Додатково для оцінювання розмірів таза застосовують УЗД.

Піхвове дослідження. Під час вагітності велике діагнос гичне значення має піхвове дослідження як обов’язкова складова акушерського обстеження. Піхво­ве дослідження проводять у стерильних рукавичках. Положення лікаря — пра­воруч від вагітно. яка лежить на спині з широко розведеними стегнами Вели­ким і вказівним пальцями лівої руки відкривають вхід у піхву. Ватною куль­кою, просякнутою дезінфекційним розчином, протирають присінок піхви. У піхву спочатку' вводять середній палець правої руки, натискають ним на задню стінку піхви і поверх нього вводять вказівний палець, потім обидва пальці про­суваю! ь углиб піхви. Перед уведенням пальців звертають увагу на характер виділень із піхви, наявність патолопчних процесів у ділянці вульви (кондило­ми, виразки та ін.). Особливу увагу приділяють стану промежини: оцінюють її висоту, наявність або відсутність рубців після травм у попередніх пологах. У ході піхвового дослідження звертають увагу на стан присінка піхви, ширину піхви (вузька, широка), стан м’язів тазового дна.

Під час піхвового дослідження оцінюють стан піхвової частини шийки матки (консистенція, довжина, розташування щодо провідної осі таза, прохід­ність каналу шийки матки).

Частиною, що передлежить, може бути голівка або тазова частина плода. У разі поперечного або косого положення плода під час піхвового дослідження частину, що передлежить, не вдається визначити, а над площиною входу в малий таз пальпують плече плода.

Варто враховувати висоту симфізу: що вищий симфіз, то більшою є різниця між кон’югатами, і навпаки. При висоті симфізу 4 см і більше від величини діагональної кон’югати віднімають 2 см, при висоті симфізу 3.0-3,5 см відні­мають 1,5 см. Якщо мис розташований високо, то від його величини віднімають величину, що перевищує 2 см, тому що в трикутнику, утвореному лобковим симфізом і двома кон’югатами (справжньою та діагональною), справжня знач­но менша порівняно з діагональною. Якщо мис розташований низько, то утво­рюється майже рівнобедрений трикутник, справжня кон’югата наближується до діагональної кон’югати і віднімати від величини останньої потрібно 1,5 см.

При куті нахилу таза понад 50° для визначення кон’югати від величини діагонально: кон’югати віднімають 2 см, при куті нахилу таза до 45° віднімають 1,5 см.

Визначення терміну вагітності

У повсякденній акушерській практиці термін вагітності визначають на під­ставі анамнестичних даних (затримка менструації, термін першого ворушіння плода) і результатів об'єктивного дослідження (розміри матки і плода).

Термін вагітності визначають, починаючи від першого дня останнього нормального менструального циклу⁷ в повних днях чи повних тижнях (напри­клад, період між 280-ю і 286-ю добою від першого дня останнього нормально­го менструального циклу відповідає 40 тиж. ват'тності).

Вагітність може настати тільки після овуляції, що при 28-денному циклі припадає на 12—16-й день менструального циклу⁷, тому відраховувати термін вагітності за календарем потрібно через 2 тиж. після першого дня останньої менструації.

Визначати термін вагітності за датою першого ворушіння плода можна в другій половині. Відомо, шо ворушіння плода жінки, які вперше завагітніли, відчувають на 20-й тиждень, а жінки, які вже народжували, — з J 8-го тижня вагітності

Об’єктивне визначення терміну вагітності в 1 тримесгрі можливе при біма­нуальному дослідженні: матка в цей термін розташована в малому тазі. Най- раніший термін, у якому⁷ вдається діагностувати вагітність за розмірами матки, — 5 тиж. До цього терміну матка дещо збільшується і набуває округлої форми. У терміні 8 тиж. розміри матки відповідають розмірам середнього жіночого кула­ка або гусячого яйця. У терміні 12 тиж. вагітності матка збільшується до роз-

Мол. 6. Висота стояння дна матки в різні терміни вагітності

мірів чоловічого кулака. Її дно перебу­ває на рівні верхнього краю лобкового симфі зу або дещо виступає над ним.

Після 12 тиж. збільшена магка пальпується через передню черевну стінку і термін вагітності прийнято визначати за висотою стояння дна матки над верхнім краєм лобка. Висо­ту стояння дна матки над лобком вимірюють сантиметровою стрічкою. У терміні 16 тиж. дно магки визна­чається на 6 см вище від лобка і набли­жується до середини відстані між пуп­ком і лобком. У терміні 20 тиж. дно матки перебуває на 12 см вище вщ лобка або на 4 см нижче пупка. У 24 тиж. дно матки визначається при­близно на рівні пупка і віддалене від лобкового симфізу на 18—20 см. У 28 тиж вагітності дно матки паль­пується на 24—26 см вище лобка. У 32 гиж дно матки розташоване посередині між пупком і мечоподібним відростком, а висота стояння дна над лобком ста­новить 28—30 см. У 36 тиж. дно матки визначається під мечоподібним відрост­ком або на 34—36 см вище лобка. У 40 гиж. дно матки опускається висота стояння дна матки, вимірювана сантиметровою стрічкою, становить 34—35 см (мал. 6).

Термін доношеної вагітності диференціюють від недоношеної (32 тиж.) не тільки за висотою стояння дна матки, а й за окружністю живота, формою пупка і діаметром гол івки плода. У 32 тиж. вагітності окружність живота становить 80—85 см, пупок дещо згладжений, діаметр юлівки плода — 9—10 см.

У жінок, які вперше завагітніли, і вагітних, які вже народжували, показни­ки висоти стояння дна матки у разі доношеної вагітності різняться. Під час першої вагітності пружна передня черевна стінка чинить протидію матці і не дає їй відхилитися вперед. Підвищується внутрішньоматковий тиск, нижній сегмент матки сформований, голівка плода, що передлежить, виявляється при­тиснутою або навіть фіксованою до входу в таз малим сегментом матки. Дно матки опускається. Під час повторних вагітностей передня черевна стінка менш пружна і не чинить протиді збільшеній матці. Матка відхиляється впе­ред, розтягує передню черевну стінку. Тому дно матки розміщене нижче. Голівка, що передлежить, зберігає рухливість і локалізується над плотиною входу в малий таз. Живіт випинається вперед і донизу.

Термін вагітності можна визначити за довжиною тіла плода (формули J.F. Ahlfeld, І.Ф. Жорданіа, М.А. Сеульського).

Застосування методу ультразвукового сканування значно підвищує точ­ність визначення терміну вагітності.

Визначення терміну пологів

face=Cambria>Визначити точну дату пологів у кожному конкретному випадку практично неможливо. Настання вагітності може не збігатися за часом з датою статевих зносин. Це пов’язано з багатьма факторами: моментом овуляції, життє здатністю яйцеклітини після овуляції, іапліднювальною здатністю сперматозоїдів, що пе­ребувають у статевих органах жінки. Залежно від тривалості менструального циклу овуляція настає між 8-м і 16-м днем циклу, а отже, і час можливого за­пліднення з урахуванням терміну життєздатності яйцеклітини і сперматозоїдів може припадати на цей період.

На підставі анамнестичних та об’єктивних відомостей дату пологів визна­чають з достатньою часткою імовірності у такий спосіб:

—      за датою останньої менструації: до першого дня останньої менструації додають 280 днів і одержують дату передбачуваного терміну пологів; за форму­лою Негеле: від першого дня останньої менструації відраховують назад 3 міс і додають 7 днів;

—      за датою першого ворушіння плода: до дати першого ворушіння плода під час першої вагітності тодають 20 тиж., під час повторних (якщо вже були по­логи) — 22 тиж.;

—     за терміном вагітності: при першому відвідуванні жіночої консультації, якщо жінка звернулася до лікаря в перші 12 тиж. вагітності;

—      за даними УЗД;

—     за датою допологової відпустки, що починається з 30-го тижня вагіт­ності. До цієї дати додають 10 тиж.

Для швидкого визначення терміну вагітності і пологів за датою останньої менструації та першого ворушіння плода використовують спеціальні аку­шерські календарі.

Таким чином, термін очікуваних пологів буде визначено досить точно, якщо всі отримані відомості не є суперечливими. Однак і в такій ситуації можливі помилки, тому що всі обчислення здійснюють з урахуванням фізіо­логічної тривалості вагітності, що становить 280 днів або 40 тиж. Акушерський досвід показує, що термінові пологи можуть настати в межах 37—42 тиж., у зв’язку з чим підвищується імовірність припуститися помилки під час визна­чення терміну пологів.

Методи оцілюьлшія стану плода

Неінвазивні методи

Розвиток сучасних медичних технологій дає змогу проводит и оцінювання стану плода прот ягом усього пергоду вагітності — з перших днів від запліднен­ня яйцеклітини до моменту народження плода.

Залежно від анамнестичних відомостей, характеру перебігу вагітності та її терміну, результатів огляду вагітної використовують різні методи дослідження стану плода. Перевагу віддають неінвазивним методикам.

Значного поширення як метод діагност ики набув біохімічний скринінг, заснований на визначенні вмісту в сироватці крові матері продуктів жит- тсд вільності плода для оцінювання функціонального стану фетоплацентарного комплексу і прогнозу розвитку вагітності. У цьому аспекті найвищу інформа­тивність має визначення рівня а-фетопротеїну (АФП) — глікопротеїну, синте­зованого печінкою плода, вільного β-XΓ, а також раннього маркера хромосом­ної патології — PAPP-A.

Підвищення рівня АФП у сироватці крові матері характерне для таких вад розвитку плода, як дефекти нервової трубки, синдром Тернера, атоезії різних від­ділів травного тракту. Високу діагностичну цінність має визначення β-XΓ і PAPP-A в [ триместрі вагітності. У терміні 9—13 тиж. концентрація PAPP-A прогресивно збільшується, а вільного β-XΓ — спочатку підвищується, а до кінця І тримест­ру знижується. При синдромі Дауна, Едвардса, Паттау, Шерешевського—Тер­нера спостерігають зростання рівня β-XΓ і значне зниження рівня PAPP-A.

УЗД під час вагітності є найдоступнішим, найінформативнішим і водночас найбезпечнішим метолом дослідження стану плода. Завдяки високій якості найбільшого поширення набули ультразвукові прилади, шо працюють у ре­жимі реального часу, оснащені сірою шкалою. Вони дають змогу одержувати двовимірне зображення з високою розрішувальною здатністю. Ультразвукові прилади можуть були оснащені спеціальними приставками, що дають мож­ливість проводити допплєрометричне дослідження швидкості кровотоку в сер­ці і судинах плода. Найсучасніші з них дають можливість одержати кольорове зображення кровотоку на тлі двовимірного зображення.

Під час виконання УЗД в акушерській практиці може бути використане як трансабдомінальне, так і грансвагінальнс сканування. Вибір типу датчика за­лежить від терміну вагітності і мети дослідження,

Доцільно проводити триразове скринінгове УЗД:

1)      проведення пренатальної діагностики в І триместрі припускає здійснен­ня ультразвукового скринінгового дослідження. Оптимальні терміни його про­ведення — 9—13 тиж. вагітності, коли при використанні сучасних трансва- гінальних ехографічних датчиків можлива діагностика таких вад розвитку, як акранія, екзенпефалія, дефекти сечової системи, серця, хребтового стовпа, пе­редньої черевної стінки тощо. Окрім діагностики конкретних форм вад розвит­ку плода методом УЗД у І триместрі вагітності виявляють ехографічні маркери хромосомної патології, до яких належать потовщення коміркового простору більше ніж на 3 мм і невідповідність куприко-тім’яного розміоу ембріона тер­міну вагітності (розбіжність становить більше ніж 2 тиж.). Комірковий простір — не діпянка між внутрішньою поверхнею шкіри плода і зовнішньою поверхнею м’яких тканин, які вкривають шийний відділ хребга. Товщину коміркового простору оцінюють у терміні 10—14 тиж. вагітності при значеннях куприко- тім’яного розміру плода від 45 до 84 мм. Частота хромосомних аномалій прямо пропорцій но залежить від ступеня збільшення товщини коміркового простору. Особливо важливий ультразвуковий скринінг при багатоплідній вагітності у зв’язку з низькою інформативністю біохімічного скринінгу і високим ризиком переривання вагітності в разі застосування інвазивних втручань:

2)     скринінгове УЗД як метод діагностики пренатальної патології в плода в II гриместрі здійснюють у терміні 16—21 тиж., коли вдається виявити переваж-

Методи дослідження в акушерстві та перинатології. Діагностика і ведення вагітності ну більшість природжених вад розвитку плода. Окрім діагностики конкретних форм природжених вад розвитку плода (вентрикуломегалія, гіперехогенний кишечник, затримка внутрішньоутробного розвитку плода) при УЗД у II три­местрі виявляють також PAPP-A;

3)      пренатальну УЗ-діагностику в JII триместрі вагітності (ЗО—33 тиж.) здійснюють для оцінювання динаміки розвитку фетоплацентарної системи, діагностики вад розвитку з пізніми проявами (гідронефроз, гідроцефалія), син­дрому затримки розвитку плода (СЗРП), його форму і тяжкість перебігу, виз­начення біофізичного профілю плода.

За даними ехографічного дослідження розрізняють симетричну (17,5 %) та асиметричну (82,5 %) форми СЗРП. Про формування СЗРП за симетричним типом свідчить рівномірне відставання фотометричних параметрів на 2 тиж. і більше. Відставання в розвитку живота і грудної клітки при адекватному при­рості довжини довгих кісток і розмірів голівки плода вказує на асиметричну' форму СЗРП. Для уточнення форми СЗРП застосовують вимірювання окруж­ностей грудей і живота з подальшим розрахунком коефіцієнтів пропорційності розвитку'.

При УЗД діагностика маткової вагітності можлива вже з 3—4-го тижня. У товщі ендометрія візуалізується плодове яйце у вигляді округлого утворення зниженої ехогенності з внутрішнім д.аметром 0,3-0,5 см. У І триместрі темп щотижневого приросту середнього розміру плодового яйця становить при­близно 0,7 см і до 10-го тижня воно заповнює всю порожнину матки. До 7-го тижня вагітності в більшості вагітних при дослідженні в порожнині плодового яйця можна виявити ембріон як окреме утворення підвищеної ехогенності зав­довжки 1 см. У ці терміни в ембріона вже візуалізується серце — ділянка з ритмічним коливанням невелико' амплітуди і слабковираженою руховою ак­тивністю. Найінформативнішим методом УЗД під час вагітності в ранніх тер­мінах є трансвагінальне сканування. Трансабдомінальне сканування викорис­товують лише при наповненому сечовому міхурі з метою створити “акустичне вікно”.

УЗД у II-III триместрах надає важливу інформацію про будову практично всіх органів і систем плода, кількість навколоплідних вод, розвиток і локаліза­цію плаценти та дає можливість виявити порушення їхньої анатомічної будови. Найбільшу практичну значущість скринінгове дослідження в II триместрі, крім візуального оцінювання анатомічної будови органів плода, має також у визна­ченні основних фетометричних показників:

1)     при поперечному перетині голівки плода на ділянці найкращої візуалі- зації серединних структур мозку (М-ехо) визначають біпарієтальний розмір, лобово-потиличний розмір, на підставі яких можтиве обчислення окружності голівки плода;

2)     при поперечному' перетині живота, перпендикулярному⁷ хребту плода на рівні внутрішньопечінкового відрізка пупковеї вени, на якому⁷ перетин живота має правильну⁷ округлу' форму, визначають передньозадній і поперечний діа­метр живота, на підставі чого можна обчислювати середній діаметр живота і його окружність;

3)      при вільному скануванні в дьіянці тазової частини плода досягають ви­раженого поздовжнього перетину стегнової кістки плода і визначають її дов­жину.

На підставі отриманих фетометричних показників розраховують передба­чувану масу ііла плода, причому похибка в разі зміни загальноприйнятих фор­мул обчислення зазвичай не перевищує 200—300 г.

Для якісного оцінювання кількості навколоплідних вол вимірюють вільні від частин тіла плода і петель пуповини “кишені”. При розміні найбільшої з них до 1 см у двох взаємно перпендикулярних площинах діагностують мало­воддя, а при її вертикальному розмірі понад 8 см — багатоводдя.

Розроблено таблиці органометричних параметрів плода залежно від терміну вагітності практично для всіх органів і кісткових утворень, які потрібно вико­ристовувати за найменшої підо іри на відхилення в його розвит ку.

Біофізичний профіль плода — це формалізована шкала його біофізичної ак­тивності та внутрішньоутробного благополуччя. В його основі лежить визна­чення проявів різних форм рухової активності плода, міокардіального рефлек­су, а також об’єму навколоплідних вод та ультразвукових особливостей струк­тури плаценти. Оцінювання перерахованих вище показників досить повно характеризує вплив на плід як юстрої, так і хронічно'¹’ гіпоксії. Максимальна оцінка — 10 балів, її іниження до 7 балів і менше свідчить про порушення внутрішньоутробного розвитку плода.

Нині в діагностиці пренатальних гіпоксичних уражень ЦНС плода велико­го значення набувають новітні методи медичної візуалізації. Одним із таких є метод магнітно-резонансної томографії (МРТ; мал. 7).

Після того як було доведено безпеку застосування MPT для вагітної і пло­да, цей метод набув значного поширення.

MPT дає змогу одержати зображення з найкращим, порівняно з іншими методами, контрастом тканин дос.тіджуваного об’єкта і вивчати зображення об’єк-

Мал. 7. Діагностика уражень ЦНС плода. MPT

та в будь-якій заданій проекції. При цьому метод дає можливість годно визначи­ти характер патологічного процесу, його локалізацію, поширеність в організмі.

Використання MPT в акушерстві значно підвищило точність діагностики природжених вад розвитку плода, патології плаценти, стану навколоплідних вод. ЦНС плода є головною зоною дослідження MPT в акушерстві. На сьогод­ні не існує інших методів візуалізації, які давали б змогу отримати точніші ві­домості про стан ЦНС плода та вади її розвитку. Специфічність MPT для діагностики уражень ЦНС плода становить 97 %.

Значного поширення в перинатології набув спосіб вимірювання швидкості кровотоку в системі мати — плацента — плід методом допплєрометр”. яка дає змогу виявити характер порушень кровотоку в матері і плода, визначити його критичний стан (мал. 8). Окрім цього, визначення стану кровотоку в системі мати — плацента — плід дає змогу оі [шити ефективність терапії і, що дуже важ­ливо, з достатньою точністю прогнозувати перинатальні наслідки.

Допплєрівське дослідження кровотоку в системі мати — плацента — плі а можна рекомендувати як скринінговий метод діагностики в II—ПІ триместрі вагітності, починаючи із 16—20-го тижня. Проведення допплєрівського досліл-

Мал. 8, Дошиє рографія

ження кровотоку⁷ в цей період дає змогу оцінити функціональний стан плода, виявити несприятливі стани, що розвиваються, визначити ступінь Lx тяжкості, спрогнозувати подальший розвиток вагітності, обрати оптимальний метод розродження і здійснити контроль за ефективністю проведеної терапії.

Для вирішення цих завдань здійснюють комбіноване дослідження крово­току в матково-плацентарній, плодово-плацентарній і плодовій ланках систе­ми мати — плацента — плід. При цьому для адекватного оцінювання функціо­нального стану плода та його резервних можливостей варто врахувати стан як артеріального, так і венозного кровотоку. Про неблагополучний стан плода свідчить підвищення індексів судинного опору (пульсаційного індексу, індексу резистентності, систоло-діастолічного відношення) у маткових і пуповинних артеріях. Відсутність діастолічного компонента кровотоку або його ретроград­ний напрямок свідчать про критичний стан плодово-плацентарної ланки фе- топлацентарної системи.

Водночас для адекватного оцінювання ступеня тяжкості плацентарної дис­функції потрібно уточнити стан кровообігу безпосередньо в судинах плода і врахувати дані КТГ. У цьому аспекті інформативним є визначення судинного опору в аорті та середній мозковій артерії плода. Збільшення периферійного опору в аорті при зниженні його в межових судинах вказує на централізацію кровообігу, що забезпечує переважно кровопостачання мозку в умовах гіпоксії. Високоінформативним методом також є вишачення кровотоку в легенезих судинах плода для встановлення зрілості легень.

КТГ — поширений метод оцінювання стану плода, заснований на аналізі змін частоти його серцебиття у стані спокою і в русі, в умовах маткової актив­ності і впливу факторів навколишнього середовища.

КТГ — безперервна одночасна реєстрація ЧСС плода і тонусу матки із графічним зображенням фізіологічних сигналів на каліброваній стрічш (мал. 9). На сьогодні КТГ є провідним методом дослідження характеру серцевої діяль­ності плода. Завдяки простоті у застосуванні, інформативності і стабільності отриманої інформації нині КТГ практично повністю витіснила з акушерської практики ФКГ і ЕКГ. КТГ може бути використана для спостереження за ста­ном плода як під час вагітності, так і під час пологів.

Під час непрямої (зовнішньої) КТГ ЧСС реєструють за допомогою ультра­звукового датчика, що працює на ефекті Доп плєра, а тонус матки — за допо­могою тензометричних датчиків. Датчики прикріплюють до передньої черевної стінки вагітної спеціальними ременями: ультразвуковий — у ділянці стабільної реєстрації ЧСС, тензодатчик — у ділянці дна матки.

Пряму (внутрішню) КТГ використовують при пологах за відсутності пло­дового. міхура. ЧСС реєструють за допомогою голчастого спіралеподібного електрода, який уводять у частину плода, що передлежить, це дає змогу не тільки реєструвати ЧСС плода, а й записувати електрокардіограму, яку роз- шифровують за допомогою спеціальних комп’ютерних програм. Пряму реєст­рацію BlTvrpiinHbOMaTKOBOro тиску здійснюють за допомогою введеного в по­рожнину матки спеціального катетера, з’єднаного із сис гемою вимірювання тиску, що дає змогу визначити внутршшьоматковий тиск.

Найбільшого поширення набуло застосування КТГ у Ш триместрі вагіт­ності та під мас пологів у жінок з групи високого ризику. Запис кардіотокогра- ми варто проводити протягом 30—60 хв з урахуванням циклу активність — спокій плода, беручи до уваги той факт, іцо середня тривалість фази спокою плода становить 20—30 хв. Криві на кардіотокограмі аналізують тільки у фазі активності плода.

Аналіз кардіотокограми включає оцінювання таких показників, як:

—      середня (базальна) частота серцевого ритму (120—160 за 1 хв);

—      варіабельність серцевого ритму плода; розрізняють миттєву варіабель­ність — розбіжності актуальної частоти серцевого ритму від удару до удару, повільні хвилинні коливання серцевого ритму — осциляції, які мають найбіль­ше клінічне значення; величину осциляції оцінюють за амплітудою відхилення 4CC плода від середнього (10—30 за І хв);

—      міокардіальний рефлекс — збільшення частоти серцебиття плода більше ніж на 15 за 1 хв (порівняно із середньою частотою), що триває понад 30 с; зростання серцевого ритму пов’язане з ворушінням плода; наявність на кар- діотокограмі акпелераній серцевого ритму — сприятлива прогностична ознака, яка є однією з провідних в оцінюванні кардіотокограм;

—      зменшення частоти серцебиття плода; щодо часу скорочення матки розрізняють раннє, пізнє та варіабельне зменшення;

—      повільні осциляції у вигляді синусойу за відсутності миттєвої варіабель­ності, що тривають більше ніж 4 хв; це рідкісний та один із найнесприятливі- ших типів серцевих скорочень плода — синусоїдний ритм.

Об’єктивно кардіотокограму можна оцінити тільки з урахуванням усіх пе­рерахованих компонентів; при цьому варто брати до уваги нерівноцінність їх клінічного значення.

З появою ознак порушення стану плода під час вагітності варто провести функціональні проби нестресову, звукову тощо.

Проведення комплексної кардіотокографічної та ультразвукової діагности­ки стану дихальних рухів, рухової активное п і тонусу плода, а також визначен­ня об’єму навколоплідних вод дають змогу достовірно оцінити біофізичний профіль плода.

Важливим аспектом пренатальної діагностики є своєчасне виявлення внут- рішньоутробних інфекцій. Суттєве значення для виявлення інфекцій групи TORCH має проведення імунологічного скринінгу. Діагностичні технології ґрунтуються на виявленні ДНК і антигенів у біолої ічних рідинах і клітинах. З цією метою використовують полімеразну ланцюгову реакцію (ПЛР), метод гіб­ридизації з мічеішми біотипом специфічними ДНК-зондами, імунофермент- ний метод виявлення антигенів і специфічних до них імуноглобулінів класів G і М. До групи ризику розвитку природженої патолог і в плода, зумовленої ін­фекціями групи TORCH, належать вагітні з наявністю антитіл до цитомега- ловірусу і вірусу герпесу, а також серо негативні щодо вірусу краснухи і токсо­плазми. Найбільша небезпека розвитку патології в плода виникає при нарос­танні титрів антитіл класу G на тлі збереження або наростання титру антитіл класу М. Застосування зазначених методів сприяло поліпшенню діагностики внутрішньоутробного інфікування і розробці раціональнішої тактики ведення вагітності, пологів і неонатального періоду.

Інвазивні методи

Широкого застосування інвазивні внутрішньоматкові втручання в період вагітності набули з появою ультразвукової діагностичної техніки, яка має ви­соку розрішувальну здатність, що забезпечує відносну безпеку їх виконання. Залежно від терміну вагітності і показань до проведення діагностики з метою одержання фетального матеріалу здійснюють хоріонбіопсію, амніоцентез, кор- доцентез, біопсію шкіри плода, печінки, тканин пухлиноподібних утворень, аспіоацію сечі плода із сечового міхура або ниркової миски. Усі інвазивні про­цедури проводять із дотриманням правил асептики у стерильних умовах.

Основним методом інвазивної пренатальної діагностики в І триместрі ва­гітності є біопсія ворсин хоріона. Аспіраційну біопсію хоріона виконують з 10-го тижня вагітності, використовуючи трансабдомінальний або трансцерві- кальний доступ. З клітин хоріона одержують хромосомні препарати для цито- генетичного аналізу. Перинатальні втрати при трансабдомінальному доступі становлять 1—3 %, при трансцервікальному — від 6 до 14 %, тому перевагу віддають трансабдомінальному доступу.

Усі інвазивні методи пренатальної діагностики застосовують за показання­ми. Нині загальновизнаними показаннями до проведення інвазивної діагнос­тики є:

— вік батьків понад 35 років;

Мал. JO. Амніоцентез

—     позитивні ре зультати біохімічного скринінгу;

—     наявність ехографічних маркерів хромосомної патології;

—     хромосомні аномалії в батьків або попередньої дитини;

—     наявність моногенних захворювань у родині.

Крім того, враховують наявність таких станів, як звичне невиношування вагітності, попередня безплідність неясного генезу, вплив ушкоджувальних Факторів на плід (професійні шкідливості, лікарські засоби та ін.). Інвазивні втручання виконують за згодою вагітної під УЗ-контролем після обов’язкового гінекологічного обстеження жінки за умови її задовільної о стану. До віднос­них протипоказань до проведення інвазивних вгручань належать загроза пере­ривання вагітності, наявність множинних міоматозних вузлів у матні, попе­редні лапаротомії та операції на матці, запальні захворювання органів малого таза.

Амніоскоігія. За допомогою амніоскопа. введеного в шийковий канал, вив­чаю гь об’єм і стан навколоплідних вод. Зменшення кількості вод і наявність мекопію в них — несприятлива діагностична ознака.

Одним із найпоширеніших методів інвазивної пренатальної діагностики в другій половині вагітності є амніоцентез, який проводять, починаючи з 20-го тиж­ня вагітності (мал. 10). Отриманий матеріал піддають широкому спектру сучас­них цитогенетичних, біохімічних і ДНК-досліджень. Показаннями до амніо- центезу є обтяжений акушерський анамнез (анте-, інтра- або постнатальна загибель плодів), народження дітей з гемолітичною хворобою, широкий спектр пазологій, що потребує вирішення питання про можливості дострокового роз­родження. Амніоцентез виконують під УЗ-контролем, щоб виключити травму­вання плода і плаценти. В отриманих навколоплідних водах визначають вміст білірубіну, групу крові плода, зрілість його легень (пінний тест). Перинатальні втрати при амніоцентезі становлять вія 0 ⁿ до 2.1 ⅞—

Методом інвазивної пренатальної діагносгики є кордоцентез, що дає змогу⁷ одержати для дослідження кров плода шляхом пункції пуповині: Кордоцентез проводять, починаючи з 18-го тижня вагітності, в умовах операційної під УЗ- контролем. Отриману кров насамперед піддають цитогенетичному і молекуляр­ному дослідженню для діагностики хромосомних аномалі⁷ і захворювань плода, а також для визначення групи крові і резус-належності плода, рівня гемоглобіну, гематокритного числа і кислотно-основного стану⁷ (КОС) крові. Частота перина- тадьних в грат при кордоцентезі становить 1—3 %. У цей самий термін вагітності можна одержати матеріал за допомогою трансабдомінального плацентоцентезу.

Варто зазначити, що на сьогодні розроблено нові методики молекулярно- генетичного аналізу хромосомного матеріалу, які дають змогу використати будь-які ДНК-утримувальні клітини організму або тканини. Вони можуть бути застосовані на будь-якій стадії онтогенезу. Такі моногенні захворювання, як муковісцидоз, фенілкетонурія, гемофілія та міодистрофія, вдається діагносту­вати на доімплантаційному етапі при дослідженні окремих бластомерів (у про­грамах екстракорпорального запліднення).

До методів молекулярно-генетичного аналізу належать FISH-метод (fluo­rescence in situ hybridization) із застосуванням ДНК-проб до певних ділянок хромосом і ДНК-бібліотек до всієї хромосоми (діагностика незбалансованих транслокацій). Перевагами молекулярно-генетичних методів є Lx висока ефек­тивність (80—95 % ), висока розрішувальпа здатність та економічність.

До методів інвазивної пренатальної діагностики зараховують трансцерві- кальну ембріоскопію — метод візуального оцінювання ембріона й екстраембріо- нальних структур у терміні до 12 тиж. вагітності. Метод дає можливість здійс­нювати ранню діагностику природжених аномалій і створює підгрунтя для розвитку⁷ ранньої пренатальної хірургії. Основний недолік ембріоскопічних до­сліджень у І триместрі — висока частота переривання вагітності (12—35 %). Окрім цього залишається нез’ясованим питання про вплив яскравого світла на формування органа зору ембріона.

У зв’язку⁷ з високою імовірністю розвитку ускладнень при проведенні ін- вазивних процедур, спрямованих на одержання клітин плода для подальшого генетичного дослідження, посилюється інтерес до неінвазивного підходу в пренатальній діагностиці — дослідження клітин клода, що містяться в пери­ферійній крові вагітної.

Комплексний метод оцінювання стану⁷ плода з урахуванням терміну⁷ геста- ції, що включає клініко-генеалогічний аналіз, УЗД, плаценто- і фетометрію, КТГ з використанням функціональних проб, амніоцентез із подальшим цито­логічним, біохімічним, ендокринологічним, імунологічним і гістохімічним до­слідженням навколоплідних вод, імунологічний скринінг внулріїпньоутробної інфекції, дав змогу підвищити якість діагностики стану плода.

Діагностика внутрішньоутробної загибелі плода

У ранні терміни вагітності це питання зазвичай вирішують шляхом спосте­реження за розмірами матки. Якщо розмір матки відповідає терміну⁷ гестації і під час динамічного спостереження (кожні 10—12 днів) відзначають її збіль­шення, то клінічно це свідчить, що плід живий і розвивається. У разі невід­повідності розмірів матки терміну гестації (матка не збільшується) роблять вис­новок про можливість вагітності, яка не розвивається. Серед додаткових до­сліджень на користь нього свідчитимуть низький рівень ХГ, естріолу і результати УЗД.

Діагностика вагітності, яка не розвивається, можлива здебільшого вже під час проведення першого УЗД і полягає у виявленні “порожнього” плодового яйця (анембр іонія) або встановленні заіфбелі ембріона. При анембріонії пло­дове яйце зазвичай становить 2—3 см у діаметрі та візуалізується як утворення з нечіткими потовщеними стінками внаслідок дегенеративних змін. Діагноз вагітності, шо не розвивається у зв’язку із загибеллю ембріона, ґрунтується також на відсутності ознак його життєдіяльності та невідповідності розмірів матки, плодового яйця й ембріона терміну вагітності.

У другій половині вагітності, особливо в останні місяці вагітна може від­значати послаблення, а потім і повну відсутність рухів плода. Якщо при цьому не вдається вислухати серцеві тони плода, які раніше добре вислуховувалися, це вірогідно свідчить про його внутрішн ьоутробну загибель.

Якщо при повторних дослідженнях вагітної відзначають припинення роз­витку матки, а тим паче її зменшення, відсутність ворушіння та серцебиття пло­да, загибель плода клінічно вірогідна. У таких випадках вагітні нерідко скаржать­ся на загальну слабість, швидку втомлюваність. Грудні залози стають в’ялими, матка — тугою, із соск їв вичавлює гься молоко (при живому плоді — молозиво).

Для уточнення діагнозу внутрішньоутробної загибелі плода використову­ють і додаткові методи. У разі загибелі плода на фоноелектрокардіограмі від­значають відсутність тонів і серцевих комплексів, походження яких пов’язане із серцевою діяльністю; на кардіотокограмі — відсутність запису серцевої діяль­ності плода.

УЗД внугрішньоупробної загибелі плода грунтується на результатах реєстра­ції його серцевої діяльності й оцінювання стану його внутрішніх органів. Найха­рактернішою ознакою є відсутність серцевої діяльності плода. Визначають також розширення камер серця. Унаслідок тривалого перебування мертвого плода в порожнині матки відзначають зміни структур мозку, деформації кісток черепа, ознаки аутолізу внутрішніх органів, маловоддя та ін.