НЕТРИМАННЯ СЕЧІ (ІНКОНТИНЕНЦІЯ)

Класифікація:

1)      стресове нетримання;

2)      імперативне нетримання:

3)       рефлекс-нетримання (нейрогенний сечовий міхур);

4)       нетримання від переповнення;

5)       ексграуретральне нетримання (сечостатеві норині).

Стресове нетримання сечі.

Етіологія і патогенез. Основну роль у розвитку захворювання відіграють патологічний перебіг пологів (розриви промежини), природжена непов­ноцінність м’язів тазового дна, хірургічні втручання (екстирпація матки), не- нормованс фізичне навантаження, некоригована естрогенна недостатність у перименопаузальний період. Цистоцеле. випадіння матки, атрофічні вульво- вагініти, урогінекологічні інфекції, ожиріння, літній вік є додатковими факто­рами ризику виникнення стресового нетримання сечі.

В основі патогенезу стресового нетримання сечі — дислокація прокси­мального відділу сечівника й сечівниково-міхурового сегмента. При стресово­му нетриманні сечі у зв’язку з відсутністю м’язових скорочень м’яза — випо- рожнювача сечового міхура тиск у сечовому міхурі перевищує протидіючий йому тиск м’язів — замикачів шийки сечового міхура і сечівника.

Стресове нетримання сечі варто відрізняти від імперативного нетриман­ня, при якому мимовільні скорочення сечового MLwpa виникають на тлі не­стримного позиву.

— І ступінь — втрата сечі при кашлю, чханні, фізичному навантаженні, важкій роботі;

Il ступінь — втрата сечі при ходьбі, бігу, різкому вставанні;

— III ступінь — втрата сечі в стані спокою за відсутності фізичного напру­ження.

Для діагностики крім зовнішнього огляду, бімануального і ректального дослідження використовують наступні тести:

—      леваторний тест — уведення двох пальців у піхву з проханням до паці­єнтки скоротити м'язи таза, що дає змогу оцінити функцію м'яза — підіймача відхідника;

—       тест елевації шийки сечового міхура (тест Marshall) вважається пози­тивним, якщо при введенні вказівного пальця у піхву і підніманні ним задньої стінки сечового міхура (випрямлення сечівникової осі і ліквідація сечівнико- во-міхурового кута) під час кашльового поштовху сеча не виділяється із зов­нішнього вічка сечівника;

—       шийково-міхуровий тест елевації (Bonney-test) — захоплення сечівника двома пальцями, уведеними в піхву, і наближення шийки сечового міхура до симфіза. Імітацією кольпосуспензії перевіряють обґрунтованість оперативного втручання.

— Q-tip-τecτ (ватно-прутиковий тест) дає можливість визначити недо­статність як шийки сечового міхура, так і м’язів тазового дна. Пластмасовий прутик із ватяним тампоном як катетер уводять у сечівник до шийки сечового ний, промсжинний, трансвагінальний, трансректальиий, уретральний), уроди- намічні (цистоманометрія наповнення, урофлоуметрія, поріг абдомінального тиску, профілометрів внутрішньосечівникового тиску) методи і магнітно-резо­нансну томоірафію.

міхура, потім пацієнтку просять поту­житися. Залежно від стану прикріплен­ня сечівника до симфіза зовнішній кінець прутика опускається.бьтьше ніж на ЗО— 70 % (мал, 72).

До функціональних тестів також належить стоп-тсст (спроможність пе­реривати акт сечовипускання), шо ха­рактеризує стан м’язів — замикачів се­чового міхура.

До візуальних засобів діагностики відносять рентгенологічні (цистоурет- рографія), ультразвукові (абдоміналь-

Мал. 72. Ватно-прутиковий тест

Для лікування стресового нетримання сечі використовують консервативні (медикаментозні), хірургічні й ендоскопічні методи.

Консервативні методи включають вправи дня зміцнення м’язів тазового дна, метод біологічного зворотного зв'язку’, естрогенотерапію, призначення Ct-CMM- патомімстиків, песаріїв, з’ємних обтураторів сечівника.

Мета консервативної терапії — забезпечити утримання сечі, відновити нормальний акт сечовипускання, запобігти зниженню функції нирок, підви­щити якість життя.

Тренування м’язів тазового дна полягає в повторюваних довільних скоро­чувальних рухах по 10 разів протягом ЗО с щогодини протягом 8—12 тиж.

Тренінг сечового міхура передбачає збільшення інтервалу між сечовипус­каннями (оптимально до 3 — 4 год) й обмеження кількості епізодів нетриман­ня. Позитивна динаміка при цьому методі відбувається за рахунок психологі­чного впливу, а не фізіологічного поліпшення.

Зазначені тренінги раціонально комбінувати з додатковими методиками, які включають biofeedback й електростимуляцію м'язів.

Biofeedback (тренування негативним зворотним зв’язком) — навчальна концепція, шо дає змогу пацієнтці одержувати інформацію про моторику м’язів тазового дна у формі візуального чи слухового сигналу від інструмента, уведе­ного в піхву.

Електрична стимуляція (вагінальна, анальна, сакральна) передбачає не­пряму стимуляцію м’язів тазовогодна через волокна статевого нерва. Можли­ва постійна дія через імплантовані стимулятори або періодична планова тера­пія протягом 5—6 міс. Серед протипоказань — вагітність, маткові кровотечі, запальні процеси у статевих органах, фіброміома матки, інфекція сечовивід­них шляхів, сечостатеві нориці, порушення серцевого ритму.

Медикаментозну терапію стресового нетримання сечі здійснюють у двох основних напрямках:

1)      терапія, спрямована на інгібування скорочень м'яза — випорожнювана сечового міхура:

а)     антихолінергічні препарати: чисті антихолінергетики (атропін, буско- пан, пробантин), міотропні релаксанти (тольтеродин, оксибутинін), трициклічні антидепресанти (іміпрамін);

б)     блокатори кальцієвих каналів (ніфедилін, теродилін);

в)     стимулятори р-алренорецепторів (тербуталін);

г)      інгібітори простагландинів (індометацин);

д)     д и метил сульфоксид (димексид) у вигляді внутрішньоміхурових інста­ляцій;

2)      посилення резистентності шийки сечового міхура й сечівника (стресове нетримання):

а)     а-адреноміметики (ефедрин, мідодрин);

Мал.

б)     Р-адреноблокатори (пропранолол);

в)     естрогени у формі кремів, таблеток, ін’єкцій.

Слід пам’ятати, іцо нетримання сечі — складна проблема в медичному, гігієнічному і соціальному аспекті, тому допоміжні пристосування посилюють соціальну адаптацію цієї категорії хворих і дають змогу' вирішити гігієнічні проблеми, зумовлені негативним впливом сечі на шкіру. До допоміжних за­собів відносять абсорбівні прокладки і засоби, оклюзивні засоби (піхвові ко­нуси, песарії, сечівникові обтуратори). Однак у 50 — 60 % випадків вони можуть призводити до інфікування сечовивідних шляхів, виникнення ерозій, сприяти персисту вапню патологічної мікрофлори, а також мігрувати в сечів­ник або сечовий міхур.

Хірургічна корекція стресового нетримання сечі включає піхвові і надлоб­кові втручання, лапароскопічну суспензію та комбіновані методи.

Найпоширенішою є трансвагінальна кольпосуспензія за Д.А. Атабековим, що полягає у плікації задньої стінки сечового міхура і його шийки для рекон­струкції замикального механізму й усунення нетримання сечі.

Мета надлобкових операцій усунення нетримання сечі — венгролатераль- ний зсув шийки сечового міхура за рахунок використання передньої стінки піхви і присечівникових тканин (принцип гамака). Найпоширенішими є опе­рації Marschall — Marchctti — Krantz (MMK) і Burch (мал. 73). Розбіжності між ними полягають у виборі місця фіксації стінки піхви і присечівникових тка­нин. При MMK утримувальні нитки проводять через окістя лобкового сим- фізз, а при операції Burclr фіксуються до верхніх лобкових зв’язок (зв'язок Купера). Показаннями до надлобкових кольпосуспензій є тяжкі форми стре­сового нетримання сечі, відсутність вираженого цистоцсле, рецидивні форми стресового нетримання сечі, стресове нетримання сечі як наслідок абдомі­нальної екстирпації матки.

В останні роки впроваджується ендоскопічна кольпосуспензія за Burch, яка дає змогу знизити ймовірність таких ускладнень, як ушкодження сечового міхура, грижі, гематоми, статева дисфункція.

Слінгові (петльові) операції мають на меті обгортання сечівника для ліквідації недостатності внутрішнього м’яза-замикача без його обструкції.

Піхвово-лобкові голчасті методи (Pcreyra, Stamey, Gittes, Raz) полягають у проведенні фіксуючих ниток з піхви в надлобкову ділянку за допомогою спе­ціальної суспензійної голки. Основна перевага голкопідвішувальних операцій — у відносно легкому їх виконанні і безпеці. Бажано їх комбінувати з операція­ми, шо усувають опущення матки або тазовий пролапс.

Таким чином, лікування стресового нетримання сечі має грунтуватися на індивідуальному виборі методу хірургічної корекції з урахуванням стану тазо­вої діафрагми, ступеня пролапса матки і піхви, вираженості і типу' нетримання сечі, віку' хворих. Варто пам’ятати, що більшість невдач у лікуванні стресового нетримання сечі пов’язана у першу чергу з неправильним діагнозом, а не з помилками технічного виконання операцій.