ГІПЕРПЛАСТИЧНІ ПРОЦЕСИ ЕНДОМЕТРІЯ

У період статевого дозрівання до розвитку гіперпластичних процесів еп- дометрія переважно призводить ановуляція за типом атрезії фолікулів, шо су­проводжується пролонгованою стимуляцією ендометрія низькими дозами ест­рогенів і прогестерондефіпитним станом.

З віком посилюється активність гіпоталамічного центру, який регулює сек­рецію ФСГ. Секреція ФСГ зростає, спричинюючи компенсаторну активацію діяльності яєчників. Яєчники починають у великій KUibKOCTi виділяти замість класичного естрогену (естрадіолу й естрону) так звані некласичні фенолстерої- ди, які продукуються здебільшого за рахунок розростання тека-тканини. Джере­лом гіперестрогенії (особливо в період менопаузи) слід вважати надмірну масу тіла і зумовлену цим підвищену ароматизацію андрогенів в естрогени у жировій тканині. Таким чином, неспецифічні для репродуктивної системи порушення жирового обміну опосередковано (через змінений стероїдогснез) призводять до гіперестрогенії і виникнення гіперпластичних процесів ендометрія.

Гіперплазію ендометрія класифікують таким чином (Я.В. Бохман, 1989):

1.      Гіперплазія ендометрія.

1.       Ендомстріальні гіперплазії: залозиста дифузна, залозиста вогнищева, залозисто-кістозна.

2.       Ендометріальні поліпи: залозисті, залозисто-фіброзні, залозисто-кістозні, ангіоматозні, фіброзні, з вогнищевим аденоматозом, аденоматозні.

3.       Передрак ендометрія або атипічна гіперплазія (аденоматоз).

II.

Патологічні проліферативні зміни в слизовій оболонці матки, так звані гіперпластичні процеси ендометрія — одне з найпоширеніших гінекологічних захворювань. Гіперпластичні процеси ендометрія можуть виникати самостійно або на фоні інших захворювань статевих органів (органічні зміни в яєчниках, потовщення білкової оболонки після перенесеного запалення, гормонально- активні пухлини, дифузна або вогнищева гіперплазія строми яєчників, міома матки, ендометріоз). Деякі захворювання, що проявляються ураженням гіпо- фізарно-гіпоталамічної системи (хвороба Іценка — Кушінга, полікістоз яєч­ників, післяпологові нейроендокринні розлади), також супроводжуються гіпер- пластичними процесами ендометрія. Таким чином, гіперплазію ендометрія роз­цінюють як прояв складного нейроендокринного синдрому, спричиненого порушеннями в системі ііпофіз — гіпоталамус — яєчники — матка. Ендометрій — це орган-мішень, тканина, високочутлива до гормональних змін, що відбува­ються в організмі жінки в різні вікові періоди її життя. Його структурні особ­ливості залежать від інтенсивності і тривалості гормональних впливів.

Залозиста і залозисто-кістозна гіперплазія. Відмінність між цими формами полягає у наявності кістозно розширених залоз при залози сто-кістозній формі патології і відсутності кіст при простій залозистій гіперплазії. Розширення просвіту залоз (без утворення кіст) спостерігається і при залозистій гіперплазії ендометрія. Тому вважають, шо принципової різниці між зазначеними видами гіперплазії не існує. Рідкісним варіантом залозисто-кістозної гіперплазії є стро- мальна гіперплазія, для якої характерні крупні, поліморфні ядра клітин стро­ми. При базальній гіперплазії спостерігають потовшення базального шару сли­зової оболонки за рахунок проліферації залоз, розташованих у шильному шарі ендометрія.

Атипічна гіперплазія ендометрія (аденоматоз) характеризується структурною перебудовою й інтенсивиішою проліферацією залоз порівняно з іншими вида­ми гіперплазії.

Передракові гіперпластичні процеси перероджуються на рак ендометрія приблизно у 10 % хворих, часто тривало переметуючи, іноді зазнаючи зворот­ного розвитку. Проте з урахуванням реальної загрози переродження процесу на злоякісний лікарю слід уважніше ставитися до хворих з адсноматозом ендо­метрія й аденоматозними поліпами.

Основними клінічними проявами гіперпластичних процесів ендометрія є маткові кровотечі (мено- і/або метрорагії). Субстрат кровотечі, як правило, становлять ділянки гіиерплазованого ендометрія з вираженими дистрофічни­ми змінами і вогнищами некрозу, різко — з розширеними кровоносними су­динами і тромбозом.

Діагностика гіперпластичних процесів ендометрія грунтуються на резуль­татах гістологічного дослідження видаленої слизової оболонки матки. У разі збереженого ритму менструацій найдоцільніше виконувати вишкрібання за 3 — 4 доби до очікуваної менструації. Дотримання вказаних умов дає змогу одер­жати найповнішу інформацію про стан ендометрія і стінок порожнини матки. Ретельність видалення ендометрія.

Гістероскопічна каргина гіперпластичних процесів ендометрія характери­зується наступними варіантами: дифузною гіперплазією, вогнищевою гіперпла­зією, поліпозом ендометрія, адсноматозом. атрофією, раком ендометрія. Гісте- роскопічний діагноз співпадає з гістологічним у 82 % випадків і зданими УЗД у 77 %. Важливе діагностичне значення має гістероскопія при атрофії ендомет­рія. У 50 % хворих з атрофією ендометрія під час вишкрібання порожнини матки ендбм сірій часто не одержують і діагноз встановлюють на підставі гісте- роскопічної картини: гонка бліда слизова оболонка, через яку видно варикозно- розширені вени, ділянки крововиливіїз різних розмірів — віл дрібноточкових до крупних; добре візуалізуються трубні кути і маткові вічка маткових труб. Підви­щену кровоточивість під час виконання гістероскопії у жінок у період постме- нопаузи слід розцінювати як одну з ознак ендометріальної карциноми.

Упровадження ультразвукового дослідження в гінекологічну практику дало змогу судити про стан ендометрія, орієнтуючись на товщину і структуру серс- динного М-ехо. Ендометрій має чіткі контури і високу акустичну густину по­рівняно з міомстрієм, займаючи середнє положення паралельно зовнішньому контуру матки. При нормальному менструальному циклі товщина ендометрія залежить від фази циклу, поступово зростаючи від 3 — 4 мм у першу фазу до 12 — 15 мм у другу фазу циклу. Гіперплазія ендометрія зумовлює значне збільшення цих показників. Поліпи ендометрія, як правило, візуалізуються на ехограмах у вигляді округлих або подовжених овальних утворень з чітким контуром і тон­ким ехонегативним обводом на фоні розширеної порожнини матки. У період постменопаузи ультразвукові критерії стану ендометрія мають вікові особли­вості. Так, збільшення серединного М-ехо до 5 мм і більше є непрямою озна­кою гіперпластичного пронесу навіть без клінічних проявів, що дає можливість розглядати ехоїрафію як високоінформативний і доступний скринінговий ме­тод визначення стану ендометрія.

Серед інших додаткових методів діагностики гіперпластичних процесів ендометрія найінформативнішими вважаються цитологічні дослідження аспі­рата з порожнини матки та гістерографія.

Гісгерографію звичайно виконують за підозри на поєднану внутрішньомат- кову патологію (гіперпластичний процес ендометрія, внутрішній ендометріоз, міома матки) і у зв’язку з відсутністю можливості проведення гістероскопи. Це дослідження проводять на 7—8-й день циклу, застосовуючи водорозчинні кон­трастні речовини (верографін, урографін, уротраст). Гіперплазований ендометрій і поліпи на гістсростерограмі візуалізуються у вигляді дефектів наповнення. Гісте­рографія в діагностиці гіперпластичних процесів ендометрія поступається гісте­роскопи і діагностичному вишкрібанню.

Лікування гіперпластичних процесів ендометрія різне ,для різних вікових періодів і полягає у зупиненні кровотечі і профілактиці рецидиву гіперплазії ендометрія.

Якщо хворим репродуктивного віку призначають переважно гормональ­ний гемостаз, то в клімактеричний період гемостаз здійснюють шляхом фрак­ційного діагностичного вишкрібання слизової оболонки матки з обов'язковим гістероскопічним контролем до і після процедури.

На особливу увагу заслуговують гіперпластичні процеси ендометрія в пост- менопаузальний період, причиною яких здебільшого виступають гормональ­но-активні структури яєчників (стромальна гіперплазія, текаматоз, тека- і гра- нульозоклітинні пухлини) або обмінно-ендокринні порушення (ожиріння, діен- цефальна патологія). Підхід до лікування гіперпластичних процесів ендометрія в цей період неоднозначний.

Хворим віком понад 45 років не рекомендують призначати естроген-гес- тагенні препарати (пероральні контрацептиви) у зв’язку з ризиком розвитку серцево-судинної патології (інфаркти, тромбози, емболії), загостренням за­хворювань травного тракту, виникненням гіперхолестеринемії, гіперглікемії, гіперліпідемії.

Антиестрогени (тамоксифен, цитозоній) і андрогени (ефіри тестостерону) не набули широкого застосування в лікуванні гіперпластичних процесів ендо- метрія, хоча їх призначення при ній патології не виключене.

З метою лікування аденоматозної гіперплазії ендометрія в перименопау- зальний період показане переважно парентеральне введення ’‘чистих” геста- генів у вищих дозах (І7-оксипрогестерону капронат, Депо-Провера, депостат). Окрім гестагенів успішно застосовують даназол по 400 — 600 мг щодня і гест- ринон, або неместран по 2,5 мг 2 — 3 рази на тиждень у безперервному режимі протягом 6 міс. Ui препарати дають виражений антигонадотропний ефект, пригнічують функцію яєчників і, як наслідок, спричинюють гіпоплазію й ат­рофію ендометрія. Ефективність даназолу і гестринону при лікуванні гіпер­пластичних процесів висока, у зв’язку з чим їх можна рекомендувати до шир­шого застосування в терапії цієї патології.

Контроль за результатами лікування здійснюють через 3 і 6 міс. шляхом цитологічного дослідження аспірату з порожнини матки та ехографії. Після завершення гормональної терапії слід виконати роздільне вишкрібання ендо- цервіксу й ендометрія піт контролем гістероскопі!. Настання стійкої постме- нопаузи є прогностично сприятливою ознакою. Диспансерний нагляд за хво­рими триває 12 — 24 міс. з динамічним ехографічним скринінг-контролем. На користь зняття з диспансерного обліку свідчить досягнення стійкої постмено- паузи або нормалізація менструального циклу.

Рецидив гіперпластичних процесів ендометрія, а також поєднання цієї патології з міомою матки і/або внугрішнім ендометріозом у хворих у період перименопаузи вимагає розширення показань до оперативного лікування (елек- тро- або лазерна коагуляція ендометрія, кріодесірукція слизової оболонки матки, лапароскопічна аднексектомія, екстирпація матки з придатками).

У період постменопаузи ехографічний і цитологічний скринінг дає мож­ливість виявити доклінічні ознаки гіперпластичних процесів ендометрія, шо також вимагає ретельного дообстсження (гістероскоп ія, роздільне діагностич­не вишкрібання слизової оболонки матки), як і клінічні симптоми захворю­вання (кровотеча в постменопаузі). Першочерговим завданням діагностики гіперпластичних процесів ендометрія у період менопаузи є виключення онко­логічної патології (рак тіла матки, рак шийки матки), гормонпродукуючих пух­лин яєчників, уточнення етіології і патогенезу гіперпластичного процесу і ви­явлення супутньої генітальної та екстрагенітальної патології.

Оскільки причиною гіперпластичних процесів ендометрія в період пост­менопаузи нерідко виступають гормонально-активні пухлини яєчників (стро- мальна гіперплазія, текаматоз, тека-гранульозоклітинні пухлини), ця патоло­гія вимагає оперативного лікування (екстирпація матки з придатками, лапа­роскопічна аднексектомія, абляція ендометрія).

Гормональну терапію хворим цього віку призначають за умови тяжкої со­матичної патології. Звичайно показані пролонговані парентеральні гестагени (17-оксиирогестерону капропат, деиостат, Депо-Провера) безперервно протя­гом 6 міс. і більше з схографічним, цитологічним контролем і роздільним діаг­ностичним вишкрібанням з гістероскопією через 3 — 6 міс.

Окрім гормональної терапії до комплексу лікування хворих із гіперплас- тичними процесами ендометрія слід включати засоби, що поліпшують стан центральної нервової системи (цинаризин, кавінтон, стугерон, вінпонетин, ноотропьч), вітаміни, препарати для корекції обмінно-ендокринних порушень (тиреоїдні гормони, адипозин, місклерон, метіонін, лінетол). Рекомендують обмежити вживання жирів, вуглеводів і рідини, провести комплекс лікуваль­но-оздоровчих заходів, призначають засоби, що нормалізують водно-електро­літний обмін (верошіїірон, тріампур, панангін), які поліпшують функцію трав­ного тракту (фестал, есенніале, легалон, корсил, алохол, панзинорм, трав’яні збори, мінеральні води), імуномодулятори (тактивін, тималін, декарис), де­сенсибілізуючі (супрастин, діазолін, тавегіл, задитен, гісталонг), а також ней­ролептики і седативні препарати. При супутніх запальних захворюваннях жіно­чих статевих органів проводять комплексну протизапальну терапію.

Сучасна діагностика гіперпласгичних процесів ендометрія, встановлення можливих етіологічних і патогенетичних закономірностей, послідовне й адек­ватне комплексне лікування, диспансерний нагляд за хворими сприяють нор­малізації менструальної та репродуктивної функцій і підвищенню працездат­ності пацієнток, запобіганню рецидивам і розвиткові раку' ендометрія.

Поліпи ендометрія — це розростання окремих ділянок слизової оболонки тіла матки. Поліпи слизової оболонки тіла матки діагностують у жінок будь- якого віку, однак найчастіше (близько 85 % випадків) — репродуктивного.

Я. В. Бохман (1985) виділяє два клінічних варіанти поліпів ендометрія: пер- ший — розвиток поліпів на фоні дифузної гіперплазії ендометрія, часто в жінок з обмінно-ендокринними захворюваннями, що супроводжуються ожирінням, гіперглікемією, артеріальною гіпертензією; другий — розвиток поліпів як вог­нищ проліферативних змін на тлі незміненого функціонуючого ендометрія без обмінних та ендокринних порушень. Поліпи першого типу, як правило, зало­зисті і залозисто-кістозні, другого типу — залозисто-фіброзні і фіброзні й вини­кають у жінок старшої вікової групи. Поліпи першого типу частіше малігнізу- ються, що відповідає більшій частоті розвитку аденокарцином ендометрія у жінок з обмінно-ендокринними захворюваннями і гіперплазією ендометрія.

Морфологічно поліпи ендометрія характеризуються наявністю стромаль­ного і залозистого компонентів і розширеними, із потовщеними склерозова- ними стінками кровоносними судинами, розташованими в ніжці. Залежно від співвідношення стромального і залозистого компонентів та проліферативної активності поліпів виділяють поліпи, покриті функціональним шаром, для якого характерні морфофункціональні циклічні зміни, властиві двофазному менст­руальному циклу', залозисто-фіброзні, фіброзні, аденоматозні і поліпи з вог­нищевим аденоматозом. Частину поліпів слід вважати нефункціонуючими, неактивними. Строма і залози таких поліпів не реагують на циркулюючі в крові статеві стероїдні гормони.

Гістероскопія є найточнішим інструментальним методом клінічної діагнос­тики цього захворювання. Поліпи ендометрія, покриті функціональним шаром (залозисто-фіброзні і залозисті), мають вигляд утворень розмірами від 0,5 до 3 см, округлої або витягнутої форми, з гладенькою поверхнею, від блідо-рожевого до яскраво-червоного кольору, розташованих переважно в ділянці дна і кутів мат­ки. рідше — у верхніх і середніх відділах її тіла. Зрідка виявляють великі поліпи завдовжки до 6 — 8 см, причому їхня верхівка виходить за межі зовнішнього вічка шийки матки, а на поверхні ендоскопічно визначають ціанотично-багряні ділянки (гістологічно в них діагностують ознаки порушення кровообігу).

Поліпи, вкриті функціональним шаром, виникають здебільшого у хворих репродуктивного віку зі збереженим двофазним менструальним циклом на фоні секретованої слизової оболонки тіла матки, оскільки діагностичне вишкрібан­ня при збереженому циклі виконують дуже часто саме в другу його половину. Функціональний шар, яким вкрито поліп, зазнає циклічних змін відповідно до тієї стадії, на якій перебуває оточуюча його слизова оболонка тіла матки; ця ознака відсутня при всіх інших видах поліпів.

Залозисті поліпи відрізняються переважанням залозистого компоненту над стромальним, залози розташовуються безладно, мають різні форму і роз­міри. Поліпи цього виду здебільшого виявляють у пацієнток з іншими гінеко­логічними захворюваннями.

У фіброзних поліпах (діагностують рідко) залози поодинокі або відсутні, з нефункпіонуючим епітелієм.

На особливу увагу заслуговують поліпи ендометрія з вогнищевим адено- матозом та аденоматозні поліпи. Вогнищевий адсноматоз у поліпах ендоско­пічно не виявляється, лише гістологічно. Поліпи з вогнищевим аденоматозом часто виникають на фоні гіперплазії ендометрія. Нерідко вогнищевий адено- матоз в ендомегріальних поліпах характеризується інтенсивною проліферацією частини залоз та їхньою епітелію, а виражений — атипізмом.

Ендоскопічний діагноз ендометріального поліпа найвірогідніший за умо­ви виявлення в порожнині матки утворень овальної форми розмірами 1 см і більше, які мають ніжку і розташовані в ділянці дна і кутів матки. На тлі тонкого ендометрія (рання стадія проліферації або атрофічний енлометрій) гістероскопічний діагноз патології може бути поставлений і за наявності поліпів менших розмірів (0,3 — 0,7 см).

У разі інтенсивної проліферації залоз поліпи набувають характеру адено- матозних, іноді з розладами кровообігу, крововиливу, некротичними і запаль­ними процесами. Фіброзні поліпи виявляють значно рідше, переважно в жінок старшої вікової групи. Термін “поліпоз ендометрія” вважається необгрунтова­ним. На позначення залозистої гіперплазії, що характеризується утворенням поліпоподібних наростів, краше використовувати термін “поліпоподібна зало­зиста гіперплазія”.

Клінічну картину поліпів сндометрія формують такі симптоми, як маткові кровотечі і біль тягнучого, рідше переймоподібного характеру.

Рентгенологічно поліпи слизової оболонки тіла матки візуалізуються як дефекти наповнення різних форми і розмірів, переважно локалізованих у ділянці дна і кутів матки. Проте діагностична цінність цього методу дослідження не­висока, повністю дані гістеросальпінгографії збігаються з результатами гісто­логічного дослідження слизової оболонки тьта матки приблизно в половини хворих. Інформативнішою в цьому аспекті є сонографія.

Exoграфічно ендометріальні поліпи мають вигляд чітко обмежених утво­рень високої акустичної густини. При гіперплазії на тлі поліпів ендометрія спостерігається потовщення слизової оболонки тіла матки. Частота визначен­ня ендометріальних поліпів методом ехографії становить 70 %.

У ході обстеження хворих з підозрою на поліп сндометрія слід проводити послідовно ехографію і гістероскопію з діагностичним вишкрібанням слизової оболонки тіла матки або гістерорезектоскопію з наступним гістологічним до­слідженням одержаного матеріалу.

Тактика ведення хворих з поліпами ендометрія визначається віком жінки, характером поліпа і гістологічним станом ендометрія.

Хворі репродуктивного віку потребують динамічного нагляду з ехографічним контролем. У період постменопаузи за умови комбінації поліпа ендометрія з гіпер­плазією слизової оболонки матки після вишкрібання призначають гестагени. При атипічній гіперплазії потрібно здійснювати динамічний контроль за станом ендо­метрія і своєчасно вирішувати питання щодо оперативного втручання.

Рецидиви аденоматозних поліпів на фоні атрофічного ендометрія, як і вперше виявлені аденоматозні поліпи і поліпи з вогнищевим аденоматозом, за наявності гіперплазії слизової оболонки тіла матки є показанням до хірургіч­ного лікування у пременопаузальний період.