ГЕСТОЗИ ВАГІТНИХ

Гестоз (токсикоз) вагітних - низка патологічних станів, які виникають під час вагітності, ускладнюють її перебіг і зникають після закінчення вагітності. Розрізняють ранній токсикоз (блювання, слинотеча), що розвивається у перші 3 місяці, і пізній (водянка вагітних, нефропатія, прееклампсія, еклампсія), який виникає головним чином в останні 2 -3 місяці вагітності.

Ранній токсикоз.

Блювання є найчастішим проявом токсикозу. Слід зауважити, що у перші місяці вагітності у багатьох жінок вранці бувають нудота та блювання, але не щодня і на загальному стані вагітної це не позначається. Про розвиток токсикозу вагітних свідчить блювання, яке не тільки виникає вранці, а й повторюється декілька разів на день. Розрізняють легку, помірну (середньої тяжкості) і надмірну (тяжку) форми блювання.

Легка форма блювання. Головними симптомами захворювання є нудота, зниження апетиту і блювання, яке повторюється декілька разів (2-4) на добу, переважно після їжі. Загальний стан вагітної залишається задовільним, температура тіла не підвищується, може бути незначне прискорення пульсу (до 90 за 1 хв.); артеріальний тиск, результати аналізу крові, діурез у межах фізіологічної норми. Спостерігаються мінливий настрій, сонливість, проте без занепаду сил. Блювання зникає само або легко піддається лікуванню. У 10-15% вагітних воно посилюється, і гестоз переходить у наступну фазу.

Помірне блювання. Ступінь вегетативних порушень збільшується, з'являються розлади вуглеводного і жирового обмінів, кетоацидоз. Блювання виникає незалежно від приймання їжі і повторюється до 10 разів на добу і більше.

супроводжується значною слинотечею. Вагітна худне, виснажується, стає апатичною. Температура тіла не перевищує 37,5° С, пульс - до 100 за 1 хв, шкіра і язик сухуваті. Діурез знижується, у сечі з'являється ацетон, спостерігаються запори. Можливе зменшення кількості гемоглобіну, еритроцитів і хлоридів у крові. Іноді бувають рецидиви блювання, при яких вагітна потребує повторного стаціонарного лікування. У деяких випадках помірне блювання переходить у надмірне.

Надмірне блювання спостерігається рідко. Це тяжке захворювання, яке характеризується значним порушенням функції нервової системи, залоз внутрішньої секреції, печінки, нирок та інших органів. Порушуються вуглеводний і жировий, а також білковий і сольовий обміни. У крові накопичується багато токсичних продуктів обміну, змінюється кислотно-лужний стан, виникає метаболічний ацидоз. Нерідко розвиваються дистрофічні зміни у печінці, нирках та інших органах. Загальний стан вагітної тяжкий; відзначаються кволість, адинамія, біль голови, відраза до їжі. Не затримується не тільки їжа, а й вода. Часто приєднується слинотеча. Усе це може призвести до різкого виснаження вагітної, зменшення маси її тіла. Шкіра стає сухою, втрачає тургор, підшкірна основа зникає. Слизова оболонка губ суха, язик з нальотом, відзначається запах ацетону із рота. Живіт запалий, інколи болючий при пальпації. Температура тіла субфебрильна, але може підвищуватися до 38° С. Пульс 100-120 за 1 хв., артеріальна гіпотензія. Діурез знижений, у сечі виявляють ацетон, нерідко білок і циліндри. В крові зростає вміст залишкового азоту, зменшується кількість хлоридів, нерідко збільшується концентрація білірубіну. Внаслідок зневоднення організму збільшується кількість гемоглобіну та еритроцитів. Ушкоджується печінка, що зумовлює жовте забарвлення склер і шкіри. У разі несвоєчасного початку лікування зростають ознаки інтоксикації та дистрофії, виникає кома, і вагітна може померти.

Діагностика нескладна.

а)  вплив на нервову систему з метою відновлення її порушених функцій;

б)  боротьбу з розладами харчування, зневодненням та інтоксикацією організму;

в)  лікування супутніх захворювань;

face="Times New Roman">г)  відновлення обміну речовин і функцій найважливіших органів. У палаті створюють лікувально- охоронний режим.

Застосовують методи психо- й рефлексотерапії. Призначають натрію бромід у вигляді мікроклізм (30-50 мл 4 % розчину один раз на добу) і кофеїн підшкірне (по 1 мл 10 % розчину 2 рази на добу). Якщо хвора утримує їжу, кофеїн призначають усередину (по 0,1 г 1-2 рази на добу). Як сильний протиблю-вотний і заспокійливий засіб застосовують аміназин. У тому разі, коли організм хворої утримує їжу і воду, аміназин можна призначати усередину в таблетках або драже по 0,025 г 2 рази на добу. При надмірному блюванні його вводять внутрішньом'-язово (1 мл 2,5% розчину разом з 5 мл 0,25% розчину новокаїну 1-2 рази на добу) або внутрішньовенне (1-2 мл 2,5% розчину з 500 мл 5% розчину глюкози один раз на добу крапельне). Якщо настає поліпшення, то надалі аміназин призначають усередину. Після внутрішньом'язового або внутрішньовенного введення аміназину хвора повинна лежати (можливий ортостатичний колапс). Лікування проводять 7-8 днів. Виразний протиблювотний ефект дає етаперазин, який призначають усередину по 0,002-0,004 г 2-3 рази на добу. Застосовують також інші препарати: пропазин (по 0,025 г 1-2 рази на добу), дроперидол (у присутності анестезіолога) внутрішньом'язово (1-2 мл 0,25% розчину) або внутрішньовенне з 20 мл 40% розчину глюкози, новокаїн внутрішньовенне (щоденно по 10 мл 0,5% розчину), кальцію хлорид внутрішньовенне (по 10 мл 10% розчину), гормони кіркової речовини надниркових залоз (АКТГ, преднізолон та ін.), вітаміни, аскорбінову кислоту, тіамін, піридоксин, ціанокобаламін та ін.

Хворим призначають малими порціями різноманітну їжу, добре вітамінізовану, таку, що легко засвоюється. Якщо їжа не засвоюється, то вводять глюкозу внутрішньовенне (30-50 мл 40% розчину з інсуліном і 5 мл 5% розчину аскорбінової кислоти) або призначають крапельні клізми об'ємом 1,5-2 л (на 1 л ізотонічного розчину натрію хлориду 100 мл 40% розчину глюкози). Інколи замість ізотонічного розчину застосовують складніші (Рінгера, Рінгера-Локка). Для ліквідації метаболічного ацидозу внутрішньовенне вливають 100-150 мл 5% розчину натрію гідрокарбонату або вводять його в клізмі. При значному виснаженні хворої переливають внутрішньовенне 100 мл одногрупної крові, плазму, альбумін. Після припинення блювання необхідно продовжити загальнозміцнююче лікування (вітаміни, ультрафіолетове опромінювання).

Здебільшого лікування блювання вагітних буває успішним. За відсутності ефекту показане переривання вагітності. Показання: невпинне блювання, тривалий субфебрилітет, значна тахікардія, прогресуюче схуднення, протеїнурія, циліндрурія і ацетонурія.

Слинотеча. Досить часто супроводить блювання вагітних, але може бути самостійним проявом раннього гестозу вагітних. Салівація буває помірною і значною. Помірна слинотеча мало позначається на загальному стані вагітної. При виділенні за добу 1 л слини і більше виникає мацерація шкіри та слизової оболонки губ, знижується апетит, погіршується самопочуття, хвора худне, порушується сон, розвивається зневоднення.

Лікування. Полоскання рота настоями шавлії, ромашки або розчином ментолу. При сильній слинотечі можна застосовувати атропіну сульфат по 0,0005 г усередину або по 0,3-0,5 мл 0,1% розчину підшкірне двічі на день. Шкіру обличчя змазують вазеліном.

Пізній токсикоз

Профілактика пізнього токсикозу має грунтуватися на ранньому виявленні випадків розвитку гіпертензивного і набряково-нефротичного гестозу та запобіганні пізньому гестозу шляхом корекції виявлених порушень гомеостазу на доклінічному етапі розвитку ускладнень. До груп підвищеного ризику відносять вагітних із:

1)   хворобами серцево-судинної системи (гіпертонічна хвороба, вади і хвороби серця, артеріальна гіпотензія); печінки і жовчовивідних шляхів; нирок; органів системи дихання; центральної і вегетативної нервової систем; ендокринної системи (цукровий діабет, ожиріння);

2)    токсоплазмозом, лістеріозом;

3)    професійними та побутовими шкідливостями;

4)    обтяженим акушерським і гінекологічним анамнезом (наявність токсикозу при попередніх вагітностях, раннього токсикозу в спадковому анамнезі; юний і старший вік жінок, що народжують уперше; анемія вагітних, багатоплідна вагітність, багатоводдя, ізоімунні конфлікти за Rh-фактором і системою АВО).

Крім дуже складних і дорогих методів діагностики пізнього токсикозу розроблені й ефективно використовуються прості скринінгові тести для виявлення його доклінічних стадій:

1.   Гемодинамічні проби:

а)  вимірювання артеріального тиску на обох руках у трьох статичних положеннях: лежачи на спині, лежачи на боці, сидячи. У нормальних умовах систолічний тиск змінюється не більше ніж на 15 мм рт. ст., а діастолічний залишається на попередньому рівні або змінюється на 5-10 мм рт. ст. Більші коливання артеріального тиску свідчать про лабільність гемодина-міки;

в)  зменшення пульсового тиску до мм рт. ст. і нижче;

г)   збільшення артеріального тиску на 30-40% порівняно з вихідним рівнем.

2.   Виявлення прихованих набряків:

а)  позитивний симптом обручки;

б)  збільшення об'єму гомілковостопного суглоба понад 1 см протягом тижня або збільшення об'єму гомілки на 8-10% відносно вихідної величини;

в)  щотижневе зростання маси тіла, особливо після 30 тиж. вагітності, більше ніж на 400 г. Складніші тести діагностики субклінічних проявів пізніх гестозів проводять в умовах стаціонару.

Раціональна дієтотерапія має важливе значення у превентивній терапії пізнього токсикозу. Кількість рідини обмежують до 1000 мл (з урахуванням рідини, що міститься в овочах і фруктах), кухонної солі - до 3-5 г. Обов'язково виключають екстрактивні речовини; щотижня проводять розвантажуваль­ні дні: яблучні - 1,5 кг несолодких яблук, сирні - 500 г сиру, яблучносирні - 1 кг яблук і 250 г сиру. Профілактика гестозів полягає також у своєчасному виявленні та усуненні так званої фонової патології, на грунті якої вони виникають.

Водянка вагітних. У пізні терміни вагітності інколи виникають незначні і несталі гіпостатичні набряки у вигляді пастозності в ділянці ступень і гомілок. Якщо ця пастозність повністю зникає після відпочинку, то вона не є водянкою вагітних. Для водянки вагітних характерна поява стійких набряків на нижніх кінцівках, зовнішніх статевих органах, а в тяжких випадках — у ділянці тулуба і обличчя. У більшості випадків водянка виникає у другій половині вагітності і набряки розвиваються поступово.

Розрізняють 4 ступені поширення набряків:

I     - набряки нижніх кінцівок;

II    - набряки нижніх кінцівок і стінки живота;

III    - набряки нижніх кінцівок, стінки живота й обличчя;

IV    - загальний набряк.

V     другій половині вагітності наростання маси тіла не повинно перевищувати 200-350 г за 1 тиждень. При водянці воно досягає 500-700 г. Потрібно зважувати вагітну (не рідше ніж 1 раз на тиждень) і вимірювати діурез.

Змін у діяльності серця, печінки, нирок та інших органів не спостерігається. Артеріальний тиск не підвищується. Загальний стан хворої не погіршується, лише при значних набряках з'являються скарги на відчуття важкості, втомлюваність, спрагу. Приблизно у 20% вагітних при недотриманні режиму водянка може перейти у нефропатію.

Лікування полягає в обмеженні споживання рідини (до 700-800 мл на добу) і кухонної солі (3-5 г на добу), їжа повинна містити велику кількість вітамінів, повноцінні білки (сир, кефір, відварне м'ясо, риба та ін.), вуглеводи (300-500 г на добу); вживання жирів обмежують до 50 г на добу. У разі появи значних або невеликих, але сталих набряків вагітну направляють у стаціонар. При значних набряках хворій показані ліжковий режим, суворе обмеження рідини (до 300-500 мл), розвантажу­вальні дні один раз на тиждень. Призначають вітаміни, внутрішньовенне глюкозу (20-40 мл 40 % розчину), всередину амонію хлорид (5% розчин, по 1 столовій ложці 3-4 рази на день). Застосовують також гіпотіазид по 0,025 г 1-2 рази на день протягом 3-4 днів, після 2-3-денної перерви його призначають повторно у такій самій дозі. У дні приймання гіпотіазиду необхідно вживати калію хлорид по 1 г 3 рази на день. Після відміни гіпотіазиду застосовують амонію хлорид або діакарб (фонурит) по 0,25 г 1-2 рази на день. Хворим показані препарати валеріани, настойка кропиви собачої та інші засоби заспокійливої дії.

Нефропатія вагітних. Характерна тріада симптомів: набряки, підвищення артеріального тиску, наявність білка в сечі (протеїнурія). Однак нерідко спостерігаються не три, а дві зазначені ознаки. Постійним проявом нефропатії вагітних є підвищення артеріального тиску, що виникає внаслідок порушення нервової регуляції судинної системи. У хворих на нефропатію, в яких до вагітності відзначалася артеріальна гіпотензія, підвищення артеріального тиску інколи проявляється тим, що він досягає нормального рівня. У таких випадках симптомом нефропатії є підвищення артеріального тиску на 20-30 мм рт. ст. порівняно з вихідним нерівномірно на кожній кінцівці.

Протеїнурія також належить до найхарактерніших ознак нефропатії. Спочатку в сечі з'являються сліди білка, з наростанням токсикозу протеїнурія збільшується. При тривалому спазмі судин нирок відбувається зміна їх трофіки і, крім протеїну, в сечі з'являються гіалінові, зернисті і навіть воскоподібні циліндри.

Розрізняють 3 ступені нефропатії.

І  ступінь - артеріальний тиск не перевищує 150/90 мм рт. ст., пульсовий - не менший ніж 50 мм рт. ст., рівень білка в сечі - до 1 г/л. Набряки відзначаються тільки на нижніх кінцівках.

II    ступінь - артеріальний тиск до 170/110 мм рт. ст., пульсовий - не менший ніж 40 мм рт. ст., рівень білка в сечі - до 3 г/л, можуть бути гіалінові циліндри. Набряки на нижніх кінцівках, передній черевній стінці. Діурез не менший від 40 мл/год.

III   ступінь - артеріальний тиск перевищує 170/110 мм рт. ст., пульсовий - менший від 40 мм рт. ст., рівень білка в сечі становить понад 3 г/л. З'являються зернисті циліндри. Спостерігаються генералізовані набряки. Величина діурезу менша ніж 40 мл/год. Розрізняють "чисті" й поєднані форми пізнього токсикозу. Поєднаний гестоз розвивається на тлі захворювань нирок, гіпертонічної хвороби, хронічних захворювань дихальних шляхів, печінки, ожиріння, ендокринопатій та інших екстраге-нітальних захворювань.

Нефропатія частіше виникає у першовагітних в останні місяці вагітності. Якщо нефропатія почалася рано і перебіг її тривалий, то можливий перехід у прееклампсію та еклампсію. Спостерігається відставання розвитку плоду (гіпотрофія). Пологи нормальні або ускладнені (асфіксія плоду, аномалії пологової діяльності, кровотечі).

Лікування проводять у відділенні патології вагітних. Терапію водянки вагітних, нефропатії І та II ступенів проводять у загальних палатах акушерського відділення, а лікування нефропатії III ступеня, прееклампсії і еклампсії - тільки у спеціально обладнаних палатах інтенсивної терапії або в реаніма­ційному блоці.

Обов'язковим при лікуванні всіх форм токсикозу вагітних є створення лікувально-охоронного режиму: повноцінний відпочинок, сон і лікарські засоби, які призначають залежно від ступеня тяжкості захворювання (мікстури Павлова, Шарко, настойки кропиви собачої, валеріани, тріоксазин, реланіум, дроперидол). Основні принципи дієтотерапії такі самі, як при субклінічних формах гестозів, однак розвантажувальні дні є обов'язковими (2 рази на тиждень з обмеженням рідини до 800-1000 мл на добу). Лікування пізніх гестозів слід розпочинати з корекції макро- і мікрогемодинаміки шляхом призначення препаратів гіпотензивної дії, які усувають ангіоспазм і нормалізують мікроциркуляторний кровообіг. Засоби спазмолітичної дії мають виразні гіпотензивні властивості і діють безпосередньо на гладенькі м'язи судинної стінки (но-шпа - 2-4 мл 2% розчину, апрофен - 2 мл 1% розчину, папаверину гідрохлорид - 2 мл 2% розчину внутрішньом'язово, платифіліну гідротартрат -1-2 мл 0,2% розчину 2 рази на день підшкірне, дибазол - 2-4 мл 1% розчину внутрішньом'язово або внутрішньовенне, галідор у таблетках або 2 мл 2,5% розчину внутрішньом'язово, еуфілін -10 мл 2,4% розчину на розчині глюкози внутрішньовенне). Зазначені засоби діятимуть ще ефективніше, якщо їх застосовувати водночас з L-адреноблокаторами (тропафен - 1 мл 2% розчину внутрішньом'язово або 1 % розчину внутрішньовенне кра-пельно з розчином глюкози, піроксикам - 1 мл 1% розчину внутрішньом'язово). При тяжких формах токсикозу вживають стугерон по 25 мг 3 рази на день (поліпшує мозковий кровообіг). З метою дегідратації вводять внутрішньовенне крапельне (до 20 крапель на 1 хв.) 300 мг компламіну або 150 мг трента-лу, розведеного у 300 мл реополіглюкіну або 10% розчину глюкози. Для поліпшення мікроциркуляції в матково-плацентарному комплексі застосовують курантил по 0,025 г 3 рази на день, інтенкордин по 0,075 г 3 рази на день або внутрішньовенне крапельно (0,15 г інтенкордину, розведеного у 250 мл 5% розчину глюкози). Тривалість інфузії - не менше ніж 4 год. Судинний спазм знімають внутрішньовенним крапельним введенням 200 мл 0,5% розчину новокаїну разом з 300 мл 20% гіпертонічного розчину глюкози і інсуліном (15 ОД), що одночасно сприяє дегідратації та дезінтоксикації. Ефективним препаратом для лікування пізнього токсикозу залишається магнію сульфат. Його призначають внутрішньом'язово по 10 мл 25% розчину 2 рази на день або внутрішньовенне крапельно у 200-300 мл 5% розчину глюкози.

Ліквідації гіпопротеїнемії досягають уведенням білкових препаратів (альбумін - 100 мл 20% розчину внутрішньовенне або суха плазма - по 100-150 мл 2 рази на тиждень) і розчинів амінокислот (альвезин, амінон). Інфузійна терапія при пізньому токсикозі повинна проводитися під контролем об'єму циркулюючої крові, гематокриту, добового діурезу. При значних набряках проводять збалансований форсований діурез: манітол - 200-250 мл 20 % розчину внутрішньовенне з розрахунку 1-1,5 г на 1 кг маси тіла, лазикс - 20-40 мг внутрішньовенне, фуросемід - 40 мг (гіпотіазид - 50 мг, верошпірон - 25 мг, альдактон - 50 мг або тріампур - 0,05 г усередину). Показана гіпербарична оксигенація у барокамерах при тиску 1,5 атм (147,1 кПа) щоденно протягом 1-2 год (7-10 сеансів). Для стимуляції аеробного окислення застосовують кокарбоксилазу -                                                        100 мг внутрішньовенне,

вітаміни (групи В, аскорбінову кислоту, токоферол), цитохром С, глутамінову кислоту. За відсутності ефекту лікування нефропатії І та II ступенів протягом 7-10 днів і III ступеня - 24-48 год треба ставити питання про завершення вагітності.

Прееклампсія. До артеріальної гіпертензії, набряків і про-теїнурії приєднуються біль голови, відчуття тиснення в ділянці лоба і потилиці, розлади зору (пелена перед очима, миготіння мушок), загальмованість або збудження, що є наслідком підвищення внутрішньомозкового тиску і набряку мозку. Інколи з'являється біль під грудьми. Зростають кисневе голодування і ацидоз. Можливі крововиливи у головний мозок та інші жит-тєвоважливі органи, передчасне відшарування плаценти, внутрішньоутробна смерть плоду.

Лікування проводять так само, як при еклампсії.

Еклампсія - найтяжча форма токсикозу вагітних, яка виникає на тлі прееклампсії та нефропатії. Найхарактернішим її симптомом є судоми м'язів тіла, які супроводжуються розвитком стану непритомності (кома). Еклампсія може розвинутися під час вагітності (28%), пологів (50%) і після пологів (22%).

Частіше буває у немолодих першовагітних із захворюваннями серцево-судинної системи, печінки, нирок, нейроендокринними та іншими порушеннями.

Клінічне судомам передують посилення болю голови, погіршення зору, безсоння, неспокій, підвищення артеріального тиску і вмісту білка в сечі. Напади судом тривають 1-2 хв. Розрізняють такі періоди еклампсії:

1.   Передсудомний - дрібне посіпування м'язів обличчя, замикання повік, опускання кутів рота. Триває 20-30 сек.

2.   Тонічних судом м'язів усього тіла - тулуб напружується, дихання зупиняється, обличчя і слизові оболонки синіють, настає стан непритомності. Тривалість цього періоду становить 20-30 сек. Він дуже небезпечний для матері й плоду.

3.   Клонічних будом - проявляється бурхливим хаотичним скороченням м'язів обличчя, тулуба і кінцівок. Триває 20-30 сек. Потім судоми слабшають, виникає хрипке дихання, з рота виділяється піна, яка, внаслідок прикушування язика, забарвлена кров'ю.

4.   Розв'язання нападу - судоми припиняються, хвора ще деякий час перебуває у коматозному стані. Притомність повертається поступово; про те, що з нею трапилося, хвора нічого не пам'ятає. Тривалість коми різна, інколи декілька годин.

Напади еклампсії нерідко супроводжуються підвищенням температури тіла, артеріального тиску, інколи у хворої, що перебуває в стані коми, з'являються нові напади. Еклампсія може проходити без судом, при цьому хвора відразу впадає в коматозний стан. Прогноз при такій формі токсикозу несприятливий. Перебіг еклампсії, яка почалася під час вагітності, тяжчий порівняно з еклампсією, що виникла під час пологів.

При еклампсії значно підвищується збудливість центральної нервової системи, тому всілякі зовнішні подразники (яскраве світло, шум, голосна розмова, біль) призводять до нового її нападу. Під час нападу або після нього жінка може померти.