ЕТІОЛОГІЯ ТА ПАТОГЕНЕЗ
На сьогодні відомо понад 10 ізосерологічних систем еритроцитних антигенів (система ABO; Rh-Нг; Келла; Даффі; MNSs; Pp; Лютераиа; Льюїса).
Частота гемолітичної хвороби внаслідок несумісності крові за системою ABO — 1:200— 1:256 пологів.При гетероспецифічпій вагітності гемолітична хвороба плода і новонародженого переважно розвивається за наявност5 в матері O(I) групи крові, у батька (і відповідно, плода) A(II) групи. Цей факт, очевидно, можна пояснити вишим титром анти-А-антигену порівняно з титром анти-В-антигену і більшою активністю антигену А. Крім того, молекулярна маса сх-частинки з 0(1) групою крові в 5 разів менша, ніж з B(IIl) групою. Групові антигени системи ABO виявляють в еритроцитах зародка на ранніх стадіях його розвитку, починаючи з 5—6-го тижня вагітності.
Аглютинабельна активність антигенів AiBy новонароджених у 5 разів нижча, ніж у матері. Групоьі ізоаглютини, на відміну від антигенів А і В, з’являються значно пізніше.
Розрізняють дві категорії групових антитіл-аглютинінів: природні, шо виникають у процес формування організму, та імунні, що з’являються в результаті імунізації антигенами А або В. Окрім гемаглютинінів у сироватці крові виявляють групові гемолізини, але в невисокому титрі, які переваж) го утворюються при АВО-ізоімунізації. а-Гемолізини активніші порівняно з β-гемолізинами. Поява імунних антиті л може бути спричинена переливанням несумісної крові, вагітністю та пологами, абортом. Відомо, що деякі вакцини у зв’язку з особливостями живильних середовищ, на яких вирощують мікробні культури, містять фактор А. Тому сенсибілізація жінки з I(0)αβ або III(B)a групами крові виникає досить часто ще до ваі ітності і поза зв’язком з гемотрансфузісю.
Вона може бути зумовлена повторними профілактичними вакцинаціями.Важливо підкреслити, що до зазначених антигенів також виникають імунні антитіла як унаслідок переливання крові, так і в зв’язку з вагітністю. Антитіла можуть проникати через плаценту і, отже, бути потенційно шкідливими для плода. Однак з усіх клінічних форм гемолітичної хвороби, шо розвивається в результаті несумісності крові вагітної і плода за еритроцитними антигенами, найпоширенішою 1 найтяжчою є гемолітична хвороба на тлі резус-несумісності.
Резус-факгор було відкрито в 1940 році K. Landsteiner і A. Wiener.
Видыяють три основних різновиди резус-фактора, що якісно відрізняються один від одного. Антиген D (Rh) міститься в крові 85 % осіб, антиген C (Rh ), виявляється у 70 % осіб, і антиген E (Rh") міститься в крові ЗО % осіб. За наявності хоча б одного з цих антигенів в еритроцитах людини фактор визначається як резус-позитивний.
Кров резус-негативиих осіб також не позбавлена антигенних властивостей. Виділяють три різновиди антигену Hr: антигени d, с, е. Фактор “d” — аморфна маса, не здатна впливати на утворення антитіл. Антиген “с” має виражені антигенні властивості. Антиген “е” володіє слабкими антигенними властивостями.
Успадкування резус-антигенів визначається серією алельних генів, локалізованих на одній хромосомі, причому гени D і d, C і с, E і е взаємовиклю- чають один одного. Наявність D-антиіену на еритроцитах зумовлена геном D, шо має алель d. Таким чином, розрізняють три генотипи: DD-гомозиготний, Dd-гетерозиготний і dd-томозиготний. Усі три гени однієї хромосоми успадковуються одночасно.
Резус-антигени успадковуються не окремими антигенами, а цілим комплексом — DCe. Беручи до уваги шість основних алелей антигенів системи резус, виділяють вісім основних їхніх комбінацій: CDe, cde, CDE, cDe, cd, Cde, cDE, Cd.
Однак у різному поєднанні ген* в резус виявляється не з однаковою частотою. Найпоширенішими серед європейського населення є три комбінації хромосом: CDe (R1), cDE (R2), cde (г).Якщо взяти до уваги, що дитина успадковує по одному гену від кожного з батьків, то існує принаймні 36 можливих генотипів системи резус. На жаль, на сьогодні повністю визначити генотип людини за системою резус неможливо у зв’язку з відсутністю антисироватки анти-d. Чому можна говорити лише про ймовірний генотип, встановлюючи з урахуванням інших наявних антигенів ступінь імовірності тієї або іншої комбінації.
Складність структури резус-системи зумовлена більшою кількістю мутацій кожного гена. Існує кілька антигенів, які належать до системи резус, але володіють дещо відмітними властивостями порівняно з основними антигенами. Комплексні антигени не є простою сумішшю двох або трьох антигенів. У результаті поєднання антигенів формується новий антиген, що володіє іншими серолої ічн и ми властивостями.
Антигени-резус на відміну від групових антигенів А і В якщо і переходять у рідини організму, то в такій незначній кількості, що за допомогою сучасних методів дослідження виявити їх практично не вдається. Відсутність анти ген- резусу в рідинах організму є наслідком нерозчинності його у воді. Отже, сироватка або плазма крові плода, а також амніотична рідина не в змозі належним чином нейтралізувати антитіло-резус, що проникає з організму матері. Цим пояснюють гой факт, що гемолітична хвороба плода і новонародженого здебільшого пов’язана з резус-фактором
Диференціація резус-фактора починається в ранній термін внутрішньоут- робного розвитку: виявляється в ігпода в терміні 8—9 тиж. вагітності. До 5—6-го місяця внугрішньоутробного розвитку ступінь атлютинабельності резус-пози- тивних еритроцитів досягає ЗО %, ступінь активності аглютиногенів А, В, M в еритроцитах плода набагато нижчим
У крові жінки природних' антитіл до резус-фактора немає Імунні антире- зус-антитіла з’являються у відповідь на потрапляння резус-антигену. Наявність у крові резус-негативних осіб антирелус-антитіл свідчить про сенсибілізацію організму' до резус-фактора.
Поява антитіл у резус-негативних жінок залежить від різних обставин: повторності потрапляння антигену, інтервалів між цими потрапляннями, кількості антигену, толерантності органі іму тощо.
Продукція антитіл відзначається через 3—5 міс. і пізніше з моменту проникнення антигену в кровотік. Сенсибілізація організму посилюється в міру тривалості πi, антигену.Імунні антирезус-ангитіла належать до класу глобулінів М, G, А. Найпоширенішими способами виявлення антирезус-антитіл є пряма і непряма проби Кумбса із застосуванням ант иглобулінової сироватки. Виявленню антитіл, особливо на тлі слабкої реакції, сприяє застосування еритроцитів, попередньо оброблених ферментами: трипсином, хімотрипсином, папаїном та ін.
Про активність антитіл судять за їхнім титром. Однак титр і біологічна активність антитіл не обов’язково збігаються, тому що титр зазвичай характеризує фіксована кількість антитіл у реакції з еритроцитами і не вказує на кількість вільних антитіл у розчині. Реакція взаємодії антигену з антитілом є оборотною і підлягає закону дії мас: анти ген+антитіло (антиген-антитіло). Реакція протікає до настання рівноваги між вільними і зв’язаними антитілами. При високій сполучній здатності антитіл на тлі гих самих концентрацій еритроцитів LXHitt титр буде вищим, ніж в антитіл з низької сполучною здатністю, навіть за умови однакових концентрацій.
Окрім сполучної здатності антитіл на реакцію між антигеном й антитілом впливають pH середовища і температура, за якої протікає реакція. На показники титру антитіл впливають еритроцити, тому що кількість антигенних сторін на еритроцитах різних фенотипів різна. Еритроцити з більшою кількістю антигенних сторін (генотип CcDEe5 ccDEE) за інших однакових умов зв’язуватимуть більшу кількість антитії.
Резус-фактор має виражені антигени: властивості. Одне переливання ре- зус-позитивної крові резус-негативному реципієнтові стимулює утворення антитіл в 50 % випадків.
До імунізації резус-негативної людини може призвести не тільки внутрішньовенне, а й внутрішньом’язове введення крові.
Імунізація жінок з резус-не- гативною кров’ю переважно є наслідком вагітності і пологів плодом з резус- позитивною кров’ю. Найімовірніший час одержання первинного стимулу — післяпологовий період. Різні оперативні втручання при пологах, особливо ручне відділення посліду, кесарів розтин, значною мірою посилюють транс- плацентарний перехід еритроцитів плода в кров матері. У зв’язку з вираженою антигенністю резус-фактора в значної кількості резус-негативних жінок у результаті трансплацентарного переходу еритроцитів плода розвиває гься імунізація, частота якої залежить від величини трансплацентарного кровотоку.Після першої вагітності плодом з позитивним резус-фактором сенсибілізуються 10 % резус-негативних жінок. Якщо резус-негативна жінка уникла імунізації під час першої вагітності, го піл час наступної вагітності плодом з резус- позитивною кров’ю у 10 % випадків виникає ризик імунізації. Народження дитини з резус-позитивною кров’ю, несумісною з кров’ю матері за системою АБО, знижує можливість імунізації.
Сенсибілізацію організму до резус-фактора можуть спричинити не тільки пологи. Її причиною нерідко є мимовільне або штучне переривання вагітності. На розвиток сенсибілізації окрім трансплацентарного переходу еритроцитів впливають також група крові і генотип за резус-фактором плода. Окрім того, мають значення стать плода, імунологічна толерантність організму матері, зниження імунологічної реактивності організму під час вагітності, генетичні фактори. Якими не були б шляхи розвитку сенсибілізації, виниклий імунний статус залишається на все життя. У анода вагітно і, сенсибілізованої до резус-фактора, уже під час першої вагітності може розвинутися гемолітична хвороба (мал. 67).
Ізоімунізація впливає не тільки на розвиток плода, а й на перебіг вагітності. Одними з найпоширеніших ускладнень при ізоімунізації материнського організму- є загроза переривання вагітності, анемія, значне порушення функціонального стану печінки, що залежить від ступеня сенсибілізації.
В ізоімуні- зованих жінок зміна рівня білків крові, особливо глобулінів й альбумінів, свідчить про дисфункцію печінки. Порушення синтезу білків залежить не тільки від печінкової недостатності, а й від пригнічення функції кіркової речовини надниркових залоз, яка регулює білковий обмін. Є відомості про зміни при ізосенсибілізації вмісту електролітів і мікроелемент в у крові.При тяж кім формі гемолітичної хвороби плода в матері розвивається синдром, що нагадує гестоз, — так званий псевдогестоз. або материнський синдром. Розвиток водянки в плода і гестозу в матері — це наслідок різко вираженої імунізації. У разі поєднання ізоімунізації з гестозом прогноз гыя плода несприятливий.
Мал. 67. Схема патогенезу резус-несумісності крові вагітної і плода