ДІАГНОСТИКА БАГАТОПЛІДНОЇ ВАГІТНОСТІ
Діагностика багатоплідної вагітності грунтується на оцінюванні даних анамнезу, результатів клінічних, інструментальних і лабораторних досліджень.
Анамнез. Велике значення мають наявність у вагітної чи в її найближчих родичів по лінії батька або матері випадків баїатоплідної вагітності, а також інформація про використання напередодні настання вагітності стимуляції овуляції чи допоміжних репродуктивних технологій.
Клінічне обстеження. На ранніх етапах гесташї (І триместр) про можливу багатоплідну вагітність свідчить невідповідність розмірів матки гестаційному терміну. Однак до цього клінічного симптому варто ставитися критично (мі - хуровий занос міома матки та ін.).
Для II триместру вагітності характерний симптом стрибка, тобто інтенсивніше збільшення розмірів матки, ніж при одноплідній вагітності. Висота стояння дна матки над лобком, як правило, перевищує аналогічні показники при одноплідній вагітності на 2—5 см.
У III триместрі вагітності темп збільшення висоти стояння дна матки сповільнюється.
Окружність живота зазвичай перевищуй аналогічний показник при одноплідній вагітності, проте має відносне діагностичне значення і вимагає проведення диферснційної діап гостики з вагітністю велики м плодом, багатоводдям, міхуровим заносом, міомою матки тощо.
Зовнішнє акушерське дослідження дає змогу визначити в матці три (і більше) великі частйни плодів (дві голівки, дві тазові частини) і велику кількість дрібних частин. Діагностичною ознакою багатоплідності є низьке розташування частини, що передлежить. в поєднанні з високим стоянням дна матки і невеликими розмірами голівки плода.
Важливе значення в діагностиці має виявлення при аускультації двох зон вираженого серцебиття плодів у різних відділах матки, особливо на тлі різної частоти серцебиття, а зони вислуховування серцевої діяльності розділені “німою” зоною. Іноді відзначають поглиблення в середині дна матки, зумовлене випинанням маткових кутів під впливом великих частин плодів.
Мал. 35. Двійня. УЗД
При використанні кардіомоніторів серцеву діяльність плодів реєструють одночасно.
Ультразвукова діагностика. Центральне місце в діагностиці багатоплідної вагітності займає ультрасоногра- фія (мал. 35).
Поліембріонію в порожнині матки виявляють уже з 3—4-го тижня вагітності, на 5—6-му тижні ембріони візуалізуються досить чітко. У деяких випадках відзначають невідповідність між кількістю ехографічно виявлених ембріонів на початку І триместру вагітності і кількістю народжених плостовірним підтвердженням багатоплідності. Проте і на цьому етапі можливі діагностичні помилки.
дів. Це явище називають феноменом зниклого близнюка, що може бути зумовлене анембріонією одного плідного яйця, загибеллю одного з ембріонів, помилкою діагностики (децидуальні зміни ендометрія, нестандартні контури жовткового мішка, помилкова біамністична порожнина, технічні погрішності при проведенні УЗД).
Значно спрощується ультразвукова діагностика в II і III триместрах вагітності. Одержання в одній проекції двох плодів і більше можна вважати до
Труднощі ультрасонографії пов’язані з перебуванням голівки одного з плодів у порожнині малого таза.
Також утруднена візуалізапія плодів в одній площині, у разі загиблого плода, при аномаліях розвитку і вадах плодів.При ультразвуковому скануванні надзвичайно важливо визначити положення плодів і тип передлежання для вироблення адекватної тактики розродження. Найчастіше плоди двійні перебувають у поздовжньому і поперечному або тільки в поперечному положенні.
Інформативність ультразвукової Діагностики зростає в другій половині вагітності. Прийнято розрізняти два типи розвитку близнюків — фізіологічний (рівномірний) і дисоційований (нерівномірний).
Критеріями дисоційованого розвитку близнюків є розбіжності в масі тіла понад 10—15 %, понад 6 мм — у значеннях біпарієтального розміру (БПР), більше ніж 5 мм — у показниках довжини стегнової кістки і 20 мм — у показниках окружності живота. При народженні плодів про дисоційований розвиток свідчить різниця в масі тіта понад 500 г.
Одним із завдань ультрасонографії є визначення типу хоріальності і зигот- ності. У цьому аспекті мають значення візуалізація перегородки між плодо- вмістилищами і локалізацію плацент.
Відсутність перегородки дає всі підстави говорити про моноамніотичну вагітність, що становить високий ризик при пологах.
Ультразвукова фото- і плацентометрія дає змогу діагностувати синдром фето-фетальної гемотранс фузії (трансфузійний синдром близнюків) і синдром зворотної артеріальної перфузії.
Трансфузійний синдром ускладнює перебіг 15—25 % багатоплідних моно- зиготних вагітностей, призводячи в 70 % випадків до перинатально! смерті. Триіером розвитку трансфузійного синдрому є плацента плода-донора, підвищена резистентність кровотоку якої зумовлює шунтування KpOBI до плода-ре- ципієнта.
У цій ситуації страждають обидва близнюки. У близнюка-донора розвиваються стійка і шоволемія і гіпоксія внаслідок зниження О ЦК, а в близ- нюка-реципієнта — гіперволемія, що зумовлює розвиток серцевої недостатності, поліурії і багатоводдя.Ультразвукова діагностика трансфузійного синдрому можлива з 20-го тижня вагітності. Уль гразвукові ознаки трансфузійного синдрому — багатоводдя і розширення сечового міхура в плода-реципієнта, маловоддя з невеликим об’ємом сечового міхура в плода-донора.
Серед методів лікування тяжкого трансфузійного синдрому виділяють найефективніший — ендоскопічну лазерну коагуляцію анастомозивних судин плаценти під контролем УЗД. Можна використовувати амніоцентез з евакуацією надлишкової кількості амніотичної рідини (амніотичний дренаж) чи кор- доцентез плода-реципієнта з реінфузією крові близнюку-донору.
Патофізіологічним підґрунтям синдрому зворотної артеріальної перфузії (акардії) є перфузійні судинні порушення, у результаті чого близнюк-реци- пієнт розвивається за рахунок пуповинних судинних анастомозів плода-допо- ра. У такій ситуації більшою мірою страждає плід-репипієнт, у якого виникають несумісні з життям аномалії розвитку (рудиментарне серце, аненцефалія).
При синдромі зворотної артеріальної перфузії тактика ведення вагітності очікувальна, включає проведення редукції (фегопиду) плода-реципіснта і літування його пуповини.
При моноамніотичній двійні потрібно пам’ятати про можливість зрошення близнюків. Діагностика цієї патології можлива вже в І триместрі вагітності. Частота її становить 40:10 000 новонароджених двійнят і 1 % монохоріальних близнюків, Прогноз залежить від місця і площі зрощення (торакопаги, омфа- лопаги тощо) і наявності супутніх вад розвитку.
Ультразвукова діагностика зрощених близнюків грунтується на таких критеріях:
— відсутність амніотично" перегородки;
— наявність однієї плаценти;
— наявність більше трьох судин у пуповині;
— неможливість відокремлено візуалізувати плоди в місці їх зрощення незалежно від площини сканування;
name=bookmark572>— визначення симетричних частин тіла близнюків та Lx синхронних рухів:
— виявлення природжених вад розвитку:
— збеоеження фіксованого взаємного розташування плодів при зміні положення тіла вагітної.
Допплєрографія. При багатоплідній вагітності відзначають знижені індекси периферійного судинного опору в маткових артеріях. Дослідження кровотоку в судинах пуповини дає можливість діагностувати дисоційований розвиток плодів, а допплєрографічне дослідження фето плацентарного комплексу — трансфузійний синдром.
Перебіг багатоплідної ваг.тнисті має свої особливості. Серед найпоширеніших ускладнень вагітності виділяють не виношування, анемію, гестози, пе- редлежання і передчасне відшаровування плаценти, плацентарну недостатність, затримку внутрішньоутробного розвитку плодів, аномалії їх розвитку.