БІОМЕХАНІЗМ ПОЛОГІВ ПРИ ГОЛОВНОМУ І ТАЗОВОМУ ПЕРЕДЛЕЖАННІ

Біомеханізмом пологів називають сукупність рухів, виконуванії х плодом під час просування через малий газ і м’які тканини пологових шляхів.

Теорії біомеханізму пологів.

Найпоширенішою теорією, що з’ясовує механізм згинання голівки, є тео­рія двоплечового важеля, запропонована В.С. Груздевим. Згинання голівки, що дає їй змогу проходити через таз зменшеним розміром, зумовлене теорією двоплечового важеля (через те що хребе г прилягає до голівки не по цен гру, а більше позаду, голівку розглядають як нерівноплечовий важіль — коротке пле­че повернене до потилиці, довге — до лоба). Дно матки тисне через хребет плода на голівку, а саме на коротке плече важеля (потилицю), що опускається, при цьому довге плече важеля (лобове) підіймається, внаслідок чого голівка згинається,

Внутрішній поворот голівки пояснюють пристосуванням найменших роз­мірів голівки до найбільших розмірів малого таза, а також опору поступовим рухам голівки плода з боку м’язового апарату таза. У ділянці входу в таз голів­ка розташована відповідно до найбільшого розміру — поперечного, у порож­нині таза — косого, у ділянці виходу — відповідно до прямого розміру таза. Поворот потилицею допереду зумовлений тим, що розмір симфізу менший розміру крижів і тому створює менший опір голівці, що обертається (М.Ф. То­лочинов). Ротацію голівки пояснюють тим, що тазове дно має похилу площи­ну. окрім того, під впливом подразнень м’язів тазового дна відбувається ско­рочення леваторів — пі фактори сприяють повороту плода потилицею допере­ду (згідно з теоріями Нетеле.

Теорія лінії головної кривизни — це теорія бюмеханізму пологів, запропоно­вана С.Д. Міхновим, в основу якої покладено відомості про форму голівки пло­да. Голівку плода розглядають як ниркоподібне тіло, що має два полюси — по­тилицю і підборіддя. Лінію, яка їх з’єднує, називають лінією головної кривиз­ни; вона має форму дуги, що звернена випуклістю до великого тім'ячка. Пологові шляхи і відповідно провідна вісь таза також за формою нагадують дугу, звернену випуклістю дозаду. Голівка легко проходить через порожнину малого таза лише за умови, що лінії тазової та головної кривизни збігаються (передній вид потиличного передлежання), чого і досящють під час внутріш­нього повертання голівки плода. Розгинання голівки пояснюють формою по­логових шляхів, дугоподібно відкритих допереду. Розтягнені м’язи тазового дна активно штовхають голівку допереду — до лона.

Теорія рефлекторних рухів плода передбачає активну участь плода в поло­гах. На думку М.M. Бурденка, в механізмі пологів велику роль відіграє рухова активність самого плода, який здійснює мимовільні рухи за типом загального збудження та рефлекторних реакцій. При типовому вставленні голівки та на­тискуванні на неї з боку хребта виникає гіпоксія мозку, що посилює рухову активність та спричинює подразнення шийної рефлексогенної.ділянки. Унас­лідок цього повергається тулуб плода (рефлекс Магнуса). Надалі скорочення м’язів матки супроводжується періодичними змінами кровообігу в ЦНС пло­да, що посилює його рухи, а це сприяє розгинанню голівки.

Розгинання голівки пояснюють також взаємодією двох протилежних сил. Потуги іганяють голівку⁷ в напрямку куприка, а м’язи тазового дна протидіють цьому, внаслідок чого голівка розгинається.

Внутрішній поворот плечиків здійснюється під впливом зганяльних рухів, що сприяє зовнішньому⁷ повороту голівки.

За теорією Зельгейма, плід під час пологів набуває форми циліндра, який у різних відділах неоднаково згинається (краще — в шийному відділі, з трудно­щами — в грудному та поперековому відділах).

Анагомо-динамічна теорія II. Яковлева розілядає біомеханізм пологів як комплекс анатомо-статичних та анатомо-динамічних факторів. До анато- мо-статичних (стабільних) факторів належать: форма та розміри газа; зма­щення шкіри плода сироподібною змазкою, що знижує коефіцієнт тертя; достатня кількість навколоплідних вод, які є природним амортизатором; форма та розміри голівки плода. До анатомо-динамічних факторів належать скоротлива активність матки, маткові зв’язки, м’язи та зв’язки таза. Скоро­чення м’язів таза спонукають голівку⁷ плода до певних рухів як під час встав­лення до входу в малий таз, так і під час подальшого просування її по поло­гових шляхах.

Таким чином, хоча єдиної загальновизнаної теорії бюмеханізму пологів немає, різноманітні теорії, що є нині, пояснюють причини деяких етапів про­ходження плода по пологових шляхах.

До початку⁷ пологів плід здебільшого розташований поздовжньо, части­ною, що переложить, є голівка (погиличне переддежання), мале тім’ячко роз­міщене нижче від великого (згинальний тип). Стріловий шов розташований в одному⁷ з косих розмірів входу в малий таз.

Провідною точкою називають точку, розтав ювану на частині, що передле- жить, яка першою проходить пологові шляхи і першою проглядається із соро­мітної щілини. Точка фіксації (гіпомохліон) — це точка опори, навколо якої відбуває гься згинання або розі инання голівки.

Перший момент — згинання голівки (fleχio capitis): голівка здійснює пово­рот навколо своєї поперечної осі; при цьому підборіддя щільно притискується до передньої поверхні грудної клітки, шийна частина хребта згинається, а по­тилиця опускається донизу.

Другий момент — внутрішній поворот голівки (rotatio capitis interna): готів­ка опускається в порожнину малого таза і виконує тут поворот навколо своєї поздовжньої осі потилицею допереду. Стріловий шов розмішується спочатку в поперечному розмірі входу в таз, надалі — в косому розмір' і, нарешті, вста­новлюється в прямому розмірі. Під час обертання стріловий шов зазвичай збі­гається з тим чи тим косим розміром широкої частини порожнини таза. При першій позиції — з правим косим розміром, при другій — з лівим. Поворот голівки починається з її розташування у вузькій частині порожнини таза і за­кінчується, коли стріловий шов розміститься в прямому розмірі виходу, а під­потилична ямка — під симфізом

Третій момент — розгинання голівки (deflexio capms) — вибувається в пло­щині виходу з таза, голівка обертається навколо поперечної осі. Під лобковою дугою ділянка підпотиличної ямки знаходить точку опори, і навколо цієї точки голівка здійснює розгинання. Точка фіксації в цьому разі — ділянка підпоти­личної ямки, навколо якої голівка під час проходження через вульву розги­нається. Народження голівки через вульварне кільце відбувається малим косим розміром (окружність — 32 см) та малим поперечним розміром (8 см).

Четвертий момент — внутрішній поворот тулуба і зовнішній поворот голівки (rotatιo truncι interna et capitis externa).

З просуванням голівки плечики своїм поперечним розміром переходять із поперечного розміру входу в косий розмір порожнини газа (при першій позиції — в лівий, при другій — в правий) і у ділянці виходу з таза встановлюються в пря­мому розмірі. Цей поворот передається народженій голівці: обличчя плода по­вертається до правого (при першій позиції) або до лівого (при другій позиції) стегна матері.

Біомеханізм пологів при передньому виді потиличного передлежання (мал. 20) формують чотири моменти (табл. 2).

Задній вид потиличного передлежання діагностують в 1—2 % випадків і зумовлений він частіше за все неправильною формою таза (андроїдний таз тошо) та його розмірами (мал 21).

У біомеханізмі пологів при задньому виді потиличного передлежання виділя­ють п’ять моментів (див. табл. 2), які характеризуються більшою тривалістю, високою частотою пологового травматизму (розрив промежини та ін.).

Перший момент — Зсинання голівки, яка виконує обертання навколо попе­речної осі (згинання), провідною точкою є середина між великим і малим тім’ячком.

Таблиця 2. Біомеханізм пологів при різних вилах головного і тазового передлежання

Продавання табл. 2

Закінчення табл. 2

Мал.

Мал. 22. Розгинальні головні передлежання: а — передньоголовне; б — лобове; в — лицьове

Другий момент — внутрішній поворот голівки відбувається навколо поз­довжньої осі, стріловий шов з косого розміру входу в порожнину таза перехо­дить у прямий розмір виходу. Потилиця і мале тпл’ячко виявляються поверне­ними до крижів, а велике тім’ячко — до симфізу.

Третій момент — додаткове згинання голівки. Точка фіксації — передній край великого тім’ячка — підходить під нижній край симфізу, і відбувається максимальне згинання юлівки.

Чеївертий момент — розгинання голівки. Голівка впирається в крижово- куприковий суглоб ділянкою підпотиличної ямки (друїді точка фіксації) і роз­гинається. Голівка прорізується тією частиною окружності, що відповідає се­редньому косому розміру (33 см), великим поперечним розміром (9,5 см).

Мол. 23. Високе пряме стояння голівки

Мал. 24. Низьке поперечне стояння голівки

Мал. 25. Сідничні передлежання; а — чисті; б — змішані

Мал. 26. Неповне ножне передлежання

П’ятий момент — зовнішній по­ворот голівки і внутрішній поворот тулуба здійснюються так само, як при передньому виді потиличного передлежання,

У 0,5-1,5 % випадків діагносту­ють розгинальні головні передлежання трьох ступенів (мал. 22) — передньо- головне (І ступінь), лобове (II сту­пінь), лицеве (III ступінь).

Особливістю біомеханізму пологів при розгинальних передлежаннях є розгинання голівки плода та непра­вильне вставлення її в малий таз.

Аномалії вставлення голівки в пло­щину входу (чи виходу) класифікують як високе пряме та низьке поперечне стояння голівки.

Високе пряме стояння голівки пе­реважно зумовлене поперечнозвуже- ною формою вузького таза (мал. 23). При піхвовому дослідженні стріловий шов виявляють у прямому розмірі входу в малий таз, голівка при цьому різко зігнута.

Низьке поперечне стояння голівки спостерігають при плоских формах зву­женого таза (мал. 24). Під час піхвового дослідження стріловий шов визнача­ють у поперечному розмірі порожнини або площині виходу' з малого таза.

У нормі голівка вставляється в порожнину малого таза таким чином, що стріловий шов розміщується в поперечному' або косому розмірі на однаковій відстані від симфізу і мису (синклітичне вставлення). Якшо стріловий шов розташований ближче до мису, передня тім’яна кістка вставляється глибше, а задня затримується мисом, то спостерігають передній асинклітизм (негелів- ський). При задньому асинклітизм- (літцманівському) глибше вставляється за­дня тім’яна кістка, а стріловий шов розташовується ближче до симфізу.

Тазові передлежання подіїяюзь на сідничні (мал. 25), ножні (мал. 26) та колінні.

У біомеханізмі полот і в при тазових передлежаннях виокремлюю!'» три ета­пи — народження тазової частини, плечового поясу, голівки. У кожному з цих етапів виокремлюють по два моменти — поворот і згинання (див. табл. 2).