Р а с с п р о с с е р д е ч н о г о б о л ь н о г о.А н а м н е з б о л е з н и.

- 62 -

При расспросе истории настоящего заболевания следует обратить

внимание на первое появление и проследить за динамикой наиболее типич-

ных симптомов ( боли, повышение артериального давления ) и появление

признаков сердечной недостаточности : когда впервые стал ощущать одыш-

ку, степень её выраженности в начале болезни и в последующие годы,

отёки и другие признаки.

Важно установить причину, которая, по мнению больного, обусловила

развитие настоящего заболевания.

водилось ранее ( аспирин, напрестянка, нитроглицерин, гипотензивные

средства), какие дазы применялись, продолжительность каждого курса ле-

чения, переносимость лекарств, в каких условиях оно проводилось - в

стационаре, амбулаторно и как влияло на течение болезни, то есть как

изменялась динамика симптомов. Спрашивают о курортном лечении и его

результатах. Следует уточнить, какой диагноз ставили ранее, находили

ли порок сердца. Важно расспросить, проходил ли больной врачебные ос-

мотры или комиссии в прошлом ( при поступлении на работу, учёбу, при

призыве на военную службу ).

Очень важно выяснить условия жизни и работы, величину физической

нагрузки, время начала физической работы, её напряжённость, привычные

интоксикации ( табак, алкоголь ), обратить внимание на бытовые усло-

вия, сколько времени отводится на сон и отдых, степень нервно-психи-

ческого напряжения на работе и дома. Выяснить число беременностей у

женщин, подробно расспросить о состоянии больной в различные сроки бе-

ременности, о течении родов, о самочувствии после родов, установить

число абортов и те причины, которые заставили их сделать. Немаловажное

значение в развитии целого ряда заболеваний сердечно-сосудистой систе-

мы ( неврозы сердца, гипертоническая болезнь ) у женщин имеет климак-

терический период.

Необходимо собрать точные сведения о следующих перенесённых забо-

леваниях, при которых обязательно в той или иной степени страдает сер-

дечно-сосудистая система : о ревматизме, поражающем все три оболочки

сердца, сифилисе, поражающем аорту и миокард, сыпном и брюшном тифах,

дизентерии, дифтерии, скарлатине, поражающих главным образом миокард,

перенесённые ангины, грипп.

О б щ и й о с м о т р б о л ь н о г о .

недостаточности кровообращения больные предпочитают сидячее положение

или положение лёжа в постели, но положив под голову несколько подушек

или приподняв головной конец кровати. Такое положение ( orthopnoe )

- 63 -

особенно характерно при наличии у больного сердечной астмы. При сер-

дечной астме больные предпочитают сидеть на кровати со спущенными но-

гами. Нередко больные спят в положении сидя в кресле, с опущенными

отёчными ногами, положив голову на прикроватный столик. При этом про-

исходит отток крови в нижние конечности, улучшается экскурсия диафраг-

мы и происходит уменьшение застоя в малом круге кровообращения.

Больные с выпотным перикардитом находят облегчение в коленно-лок-

тевом положении или наклонившись и перегнувшись через подушки ( " поза

молящегося магометанина "). При этом, по-видимому, облегчается крово-

обращение в малом круге, в частности поступление крови из лёгочных вен

в левое предсердие, тогда как попытки лечь на спину ведёт к усилению

одышки и увеличению кашля. Когда присоединяется правожелудочковая не-

достаточность, то больной может принять более низкое положение в пос-

тели, даже при развитии асцита и анасарки.

Сердечные больные часто не могут спать на левом боку из-за непри-

ятных ощущений в области сердца. Больные с соудистыми нарушениями,

особенно после коллапса, чувствуют себя лучше лёжа горизонтально в

постели, при попытке же сесть или встать усиливается склонность к об-

мороку, вследствие уменьшения притока крови к сердцу - ортостатический

колляпс.

У больного с сердечно-сосудситыми заболеваниями определённую ди-

агностическую ценность имеет бледность кожных покровов, которая может

определяться при колляпсе, при аортальных пороках сердца, особенно при

стенозе устья аорты в связи с малым наполнением кровью сосудистой сис-

темы при систоле желудочков и рефлекторного спазма сосудов во время

диастолы. При недостаточности аортального клапана капилляры слабо на-

полняются кровью во время диастолы.

При подостром инфекционном эндокардите бледность кожных покровов

сочетается с желтушностью ( цвет " кофе с молоком ").

дочковой недостаточности отмечаются застойные явления в печени, вплоть

до развития цирроза печени. В этих случаях отмечается желтушная окрас-

ка кожных покровов и склер. Facies mitralis - лицо больного при мит-

ральных пороках : одутловатое с застойным ( цианотичным ) румянцем,

расширением кожных вен на носу и щеках, яркими синюшными губами. Сер-

дечное лицо - лицо Корвизара ( Corvisart ) при сердечной недостаточ-

ности - черты лица обрюзглые, глаза как будто постоянно слезяться,

взгляд тупой и сонливый, цвет лица - смесь желтоватой бледности с си-

нюхой, рот постоянно полуоткрытый, больной как бы ловит воздух, губы

- 64 -

несколько выпячены, багровы.

Ц и а н о з ( Cyanosis ) от греч. тёмно-синий - синюшное окраши-

вание кожных покровов и слизистых оболочек. Это симптом различных за-

болеваний, характеризующихся расстройством кровообращения. Основной

причиной цианоза является накопление в периферической крови ( капилля-

рах ) редуцированного гемоглобина. Цианоз появляется, как правило, при

содержании восстановленного гемоглобина не менее 50 г/л.

Степень цианоза бывает различной - от серовато-аспидного, слегка

синеватого до тёмной сине-красной или сине-чёрной окраски покровов

всего тела. При нежной коже цианоз обнаруживается легче. При грубой,

сильно пигментированной коже, а также у смуглых людей цианоз обнару-

жить труднее. Следует отметить, что раньше и легче увидеть цианоз на

слизистых глаз, губ, языка, полости рта, головке полового члена, поло-

вых губах, щеках, носу, мочках ушей, кончиках пальцев, ногтевом ложе.

Цианоз может быть центральным и периферическим. Центральный циа-

ноз развивается, когда в кожу и слизистые поступает кровь, содержащая

большое количество восстановленного гемоглобина. Периферический или

капиллярный тип цианоза имеет место, когда кровь теряет слишком много

кислорода при прохождении через сосуды кожи и слизистых. Это сочетает-

ся с замедлением тока крови по ним вследствие повышения венозного дав-

ления.

ком - холодная в силу застоя и медленного тока крови. При некоторых

врождённых пороках сердца происходит прямое сбрасывание венозной крови

в артериальную систему ( 1/4 венозной крови ). Стойкий цианоз, возни-

кающий с рождения, характерен для врождённых пороков сердца. Для забо-

леваний сердца более характерен периферический цианоз, который возни-

кает при замедлении тока крови и усиленной утилизации кислорода тканя-

ми, при этом характерен акроцианоз - синюшная окраска конечностей и

участков тела, наиболее удалённых от сердца. При центральном цианозе

имеет место недостаточная артериализация крови в лёгких, в связи с

застоем в малом круге кровообращения, что также может отмечаться у

сердечного больного, так что цианоз нередко имеет смешанный характер.

Резкая пульсация сонных артерий (" пляска каротид ") наблюдается

при недостаточности аортального клапана из-за резкого колебания арте-

риального давления, свойственного этому пороку. На шее можно наблюдать

пульсацию яремных вен - венный пульс. В норме во время систолы желу-

дочков происходит расширение артерий, а яремные вены спадаются. Это

определяемый у здоровых лиц так называемый отрицательный венный пульс.

- 65 -

В обычных условиях он мало заметен на глаз и становится более отчётли-

вым при набухании вен вследствие застоя в них крови.

При недостаточности трёхстворчатого клапана обратная волна крови

поступая во время систолы желудочка, задерживает отток крови из вен, и

вены набухают одновременно с появлением артериальной пульсовой волны -

это патологический, положительный венный пульс. Таким образом, положи-

тельный венный пульс является признаком недостаточности трёхстворчато-

го клапана. Кроме того, положительный венный пульс может наблюдаться

при мерцательной аритмии с явлениями сердечной недостаточности, когда

систола предсердий фактически отсутствует. За венный пульс могут быть

ошибочно приняты передаточные колебания яремных вен, производимые

пульсацией сонных артерий.

пальцем позволяет видеть, что при отрицательном венном пульсе пульса-

ция периферического отрезка вены ( выше места прижатия ) прекращается,

а в случае передаточной пульсации отчётливо видны колебания набухающе-

го периферического отрезка вены.

При осмотре грудной клетки можно видеть двустороннее расширение

вен шеи, рук и верхней части грудной клетки при сдавлении верхней по-

лой вены опухолями или аневризмой. Этот симптом при одновременном раз-

витии отёков указанных областей дают картину так называемого " ворот-

ника Стокса ". Одностороннее расширение вен наблюдается при сдавлении

безымянной вены. При сужении перешейка аорты отмечаются расширенные,

извитые и пульсирующие артерии грудной стенки.

На пальцах рук при подостром инфекционном эндокардите и врождён-

ных пороках сердца имеет место изменение формы пальцев в виде " бара-

банных палочек ", а ногти приобретают вид " часовых стёклышек ".