Глава 8. ВЕНЕРИЧЕСКАЯ ЛИМФОГРАНУЛЕМА

Венерическая лимфогранулема (син.: паховая лимфогранулема, 4-я венерическая болезнь, болезнь Никола-Фавра, венерический паховый лимфогранулематоз, венерическая лимфопатия, тропичес­кий, климатический бубон) - хроническое заболевание, передаю­щееся половым путем.

Этиология. Заболевание вызывается одним из трех серотипов Clamydia trachomatis: L-1, L-2, L-3. Эти серотипы трудно диффе­ренцировать от серотипов, вызывающих трахому и урогенитальный хламидиоз.

Возбудитель проникает только через поврежденную кожу и сли­зистые оболочки. От места внедрения возбудитель попадает в лим­фатические пути, вызывая явления тромболимфангита, перилимфангита и перилимфаденита.

Эпидемиология. Инфицирование происходит при половых контактах, и реже в бытовых или производственных условиях. Пе­редача инфекта возможна прямым путем при непосредственном кон­такте и косвенно через предметы бытового обихода, интимного ту­алета, инструментарий, загрязненные гнойными выделениями.

Клиника. Инкубационный период составляет 3-7 дней, но мо­жет удлиняться до 4-6 нед. Первичный аффект - эрозия, язвочка, папула или пустула на фоне резко отечного, эритематозного осно­вания. Нередко наружной манифистации заболевания предшествуют продромальные явления: субфебрильная температура, недомогание, мышечная и суставная боль. Первичные элементы могут быть еди­ничными или множественными. Они безболезненны, быстро исче­зают и часто остаются незамеченными. Наиболее частая их локали­зация у мужчин на головке полового члена, наружной или внут­ренней поверхности крайней плоти, в межъягодичной складке, на мошонке; у женщин - на больших и малых половых губах, стенке влагалища, на шейке матки. Возможно и экстрагенитальное воз­никновение первичного аффекта, например, на губах, языке, сли­зистой оболочке гортани.

Спустя 1,5-2 мес. наступает вторичный период болезни, манифестирующий симптомами распространения и генерализации процесса, лимфатические узлы резко увеличиваются в размерах - поли- и периаденит. Затем наступает их гнойное расплавление с образовани­ем глубоких язв, свищей, из которых выделяется обильное гнойно-кровянистое содержимое. Часто происходит распространение инфильтративного процесса в глубжележащие органы и ткани, метастическое поражение отдаленных лимфатических узлов, внутренних орга­нов, костей, суставов. Активная диссеминация процесса у части боль­ных проявляется поражением кожи в виде полиморфных эффлоресценций, напоминающих многоформную экссудативную эритему, узловатую эритему или аннулярную гранулему. В дальнейшем при отсутствии лечения или нерациональной терапии присоединяются эндогенная интоксикация (потеря аппетита, гипертермия), флеби­ты, ириты, кератиты, менингиты, поражения печени, почек, селе­зенки, легких, костей, суставов, сопровождающиеся высокой СОЭ, лейкоцитозом, лимфопенией и моноцитозом.

Поздние симптомы венерической лимфогранулемы, развиваю­щиеся через 1-3 года от начала заболевания, приблизительно у 20% больных объединяют термином «аногениторектальный синдром», условно выделяемый как третичный период заболевания. Характер­ными симптомами этого периода являются проктоколиты, гипер­плазия периректальной лимфоидной ткани. Позднее присоединяют­ся периректальные абсцессы, ректовагинальные, анальные свищи, стриктуры уретры, стеноз прямой кишки. Последующие рубцовые деформации с келоидизацией, язвами, фистулезными ходами, гениторектальным анастомозом объединяют общим термином «эстиомен», или гениторектальная слоновость, протекающая с нарушени­ем функции всех тазовых органов. Одновременно активизируются и системные нарушения в форме артралгий, артропатий (поздний лимфогранулематозный полиартрит), вторичной анемии, гепатолиенального синдрома, менингоэнцефалита.

Диагноз основывается на характерной клинической симпто­матике, данных анамнеза о пребывании в эндемичных регионах. Подтверждается диагноз результатами бактериоскопического, бакте­риологического анализа, серологическими тестами с применением ИФА и положительной кожной пробой Фрея. Положительная реак­ция Гате-Папакоста - свертывание в течение 24 ч свежей сыворот­ки крови больного при добавлении 40% формалина. Антиген Фрея представляет собой специально обработанный в тепловом режиме гной из невскрывшихся бубонов. За рубежом и отечественной про­мышленностью выпускаются стандартизованные, готовые к приме­нению антигены. Препарат в количестве 0,1 мл вводят внутрикожно в среднюю треть сгибательной поверхности предплечья. Результат (появление папулы, папуловезикулы) отмечают через 48-72 ч. При положительном результате появляется один из названных элемен­тов размером б-15 мм.

Реакция связывания комплемента (РСК) с хламидийным анти­геном является весьма чувствительной, но не строго специфичной. Она становится положительной на 3-4-й нед после заражения. Под­тверждает диагноз венерической лимфогранулемы титр РСК 1:64 и выше (Me Leiland В. A., Anderson P. С., 1976). Применяются и разра­батываются новые серологические тесты для диагностики венери­ческой лимфогранулемы, например, имунофлюоресцентный ме­тод, реакция радиоизотопной преципитации с моноклональными антигенами и иммуноферментный анализ.

Венерическую лимфогранулему дифференцируют с сифилисом, мягким шанкром, паховой гранулемой, герпесом, туберкулезом кожи, хронической язвенной вегетирующей пиодермией, туляре­мией, лимфогранулематозом, злокачественными опухолями, актиномикозом.

Лечение направлено на причину заболевания и на профилак­тику келоидизации, деформирующих рубцов. Этиотропная терапия показана в первую очередь. Наиболее эффективными являются ан­тибиотики тетрациклинового ряда. Назначают доксициклин по 100 мг внутрь, 2 раза в сутки в течение 3 нед; олететрин - 2 г/сутки, 2-3 нед перорально; эритромицин по 500 мг 4 раза в сутки внутрь, 3 нед. В качестве патогенетических средств используют иммунокорригирующие препараты - метилурацил, левамизол (декарис), циклоферон, иммунофан и др. Также применяют витамины, ангиопротекторы, проводят физиотерапевтические процедуры.

Полагают, что может быть эффективен азитромицин (сумамед) в увеличенных дозах, назначаемых в течение 2-3 нед.

Прогноз при ранних формах венерической лимфогранулемы бла­гоприятный; при поздних формах менее благоприятный, т. к. имеют значение глубина, интенсивность воспаления и степень вовлечения в процесс внутренних органов. Возникновение повторных случаев заболевания не зарегистрировано.

Профилактические мероприятия: выявление и лечение источников заболевания и половых партнеров, контрольное наблю­дение за пациентами после проведенного лечения, профилактичес­кие осмотры населения в эндемичных регионах.