Альвеолиты

Альвеолиты - группа заболеваний легких, характеризующихся прогрессирующей одышкой, распространенными изменениями в легочной ткани и рестриктивными нарушениями вентиляции.

Экзогенный аллергический альвеолит (ЭАА; синонимы: гиперчувствительный пневмонит, ингаляционная пневмопатия, диффузная интерстициальная пневмония и др.) - заболевание, вызванное вдыханием аллергенов органической пыли, характеризующееся диффузным поражением альвеолярной и интерстициальной ткани легкого. Для обозначения ЭАА в литературе часто используют термины, образованные от вида аллергена, вызвавшего заболевание.

Выделяют три группы факторов, способных вызвать ЭАА: микроорганизмы; органическая пыль; аэрозоли антибиотиков, ферментов и др.

У детей, по нашим данным, наиболее часто ЭАА возникает при контакте с пометом и пером птиц (легкое голубеводов, легкое любителей волнистых попугайчиков); также имеют значение термофильные актиномицеты из прелого сена (легкое фермера), элеваторная пыль. У взрослых спектр аллергенов шире - хлопковая пыль (бабезиоз), опилки, ингаляционные препараты задней доли гипофиза (у больных несахарным диабетом), пыль сахарного тростника (багассоз), споры грибов (легкое грибоводов), грибковая пыль при производстве сыра (легкое сыроваров) и т.д.

Ингаляция аллергенов (повторная) вызывает образование специфических преципитинов класса IgG и формирование иммунных комплексов, повреждающих интерстиций легкого. Усиление синтеза коллагена ведет к развитию интерстициального фиброза. Поскольку тип аллергической реакции при ЭАА иммунокомплексный, наличие атопии в анамнезе не является предрасполагающим фактором.

Клиническая картина. Заболевание чаще возникает в школьном возрасте.

Острое начало напоминает грипп: повышение температуры тела, озноб, головная боль, миалгии и артралгии. Сухой кашель сопровождается одышкой, рассеянными мелко- и среднепузырчатыми хрипами без признаков обструкции, но у детей с атопией может сочетаться с картиной бронхиальной астмы. При прекращении контакта с аллергенами эти явления стихают через несколько дней или недель, повторяясь при повторном контакте.

При подостром начале постепенно усиливаются кашель и одышка, нарушается самочувствие; если причина остается нераспознанной, прогрессивно нарастают симптомы легочного фиброза.

В хронической стадии доминируют одышка и кашель с выделением слизистой мокроты, иногда выслушивается умеренное количество крепитирующих хрипов. Постепенно нарастают общая слабость, утомляемость, ограничение двигательной активности, снижение аппети та и потеря веса, отмечаются уплощение грудной клетки, утолщение концевых фаланг пальцев, появляется цианоз при физической нагрузке.

Рентгенологически в острой фазе ЭАА выявляются мелкие (милиарные) очаговые тени преимущественно в средних полях на фоне понижения прозрачности легочной ткани - симптом матового стекла. Реже обнаруживаются множественные инфильтративные облаковидные или более плотные тени, обратное развитие которых происходит обычно медленно, в течение недель и месяцев. Характерно уменьшение или полное исчезновение изменений после прекращения контакта с аллергеном, наступающее быстрее под влиянием лечения кортикостероидами.

В хронической фазе обычно выявляются начальные признаки диффузного пневмофиброза (см. ниже - Идиопатический фиброзирующий альвеолит).

Наиболее характерным изменением функции внешнего дыхания (ФВД) является снижение жизненной емкости легких (ЖЕЛ), иногда до 25-30% от должной, с постепенным увеличением после прерывания контакта с аллергеном. Нередко снижение ЖЕЛ сочетается с обструктивными нарушениями (гиперинфляция легких, снижение проходимости мелких бронхов). В тяжелых случаях развиваются гипоксемия и гиперкапния как следствие рестриктивных нарушений и снижения диффузионной способности легких (ДСЛ). В остром периоде наблюдение за восстановлением ЖЕЛ позволяет контролировать эффективность лечения.

В хронической фазе ЭАА снижение ЖЕЛ, растяжимости легких (и повышение удельной бронхиальной проводимости по данным бодиплетизмографии) позволяют оценить степень развития и прогредиентность пневмофиброза. Диагностически ценно снижение ДСЛ, которое происходит как вследствие утолщения альвеоло-капиллярной мембраны, так и неравномерности вентиляционно-перфузионных отношений.

Изменения в общем и биохимическом анализах крови неспецифичны. В пользу ЭАА говорит повышение уровня циркулирующих иммунных комплексов. Показатели клеточного иммунитета изменяются мало. Бронхография изменений не выявляет. Бронхоскопические данные также малоспецифичны, в цитограмме бронхоальвеолярной жидкости увеличено число CD-8 лимфоцитов.

Диагноз. Если помнить о возможности ЭАА, его диагностика не трудна. При остром нача-де заболевания мысль об ЭАА должна возникать тогда, когда симптомы острого респираторного заболевания сопровождаются одышкой (без признаков обструкции), выраженность которой не находит объяснения (нет стеноза гортани, инородного тела, массивной пневмонии, резкой анемии и т.д.). Сведения о контакте с птицами (посещение курятника, голубятни, покупка попугая, ощипывание кур в помещении) или о том, что накануне заболевания пациент спал на сеновале, помогают правильно оценить клиническую картину. Сложнее диагностировать ЭАА при его сочетании с бронхиальной астмой, при этом типично сохранение одышки после устранения обструкции.

В случаях подострого развития ЭАА клиническую картину расценивают обычно как рецидивирующий бронхит у постоянно кашляющего ребенка, часто с нарушением общего состояния, похуданием, одышкой при физической нагрузке. Диагноз подтверждают одышка, снижение ЖЕЛ и рентгенологическая картина. При расспросе можно выявить контакте птицами, чаще непостоянный (в живом уголке, при посещении квартиры, где есть попугай), наличие шерстяной пыли в помещении (домашнее изготовление ковров), контакт с элеваторной пылью (проживание вблизи элеватора). Иногда у этих детей удается узнать об остром эпизоде, который мог быть первым проявлением болезни.

Подозрение на ЭАА должно возникнуть у ребенка с повторной пневмонией, особенно если нет эффекта от антибиотиков, инфильтрат рассасывается медленно, а при новом контакте с аллергеном легочные изменения возникают вновь.

Вопрос о связи пневмофиброза с ЭАА в достаточно далеко зашедшей стадии решается с учетом анамнеза (контакт с аллергеном), результатов реакции преципитации с подозреваемым аллергеном и прекращения прогрессирования при прерывании контакта с ним (в отдельных случаях прогрессирование может продолжаться).

Дифференциальный диагноз в остром периоде ЭАА проводят с бронхиальной астмой и пневмонией (табл.), а также с гриппом, ОРВИ, бронхиолитом. Более сложна дифференциальная диагностика хронической стадии ЭАА с идиопатическим фиброзирующим альвеолитом и другими распространенными процессами в легком (пороками развития бронхов, муковисци-дозом, туберкулезом, саркоидозом, гранулематозом Вегенера).

Лечение без прекращения контакта с аллергеном неэффективно. При наиболее частой аллергии к белку птиц из помещения удаляют как птиц, так и клетку (остатки помета!), заменяют перьевые подушки ватными или синтетическими.

При хроническом течении ЭАА поддерживающую дозу кортикостероидов дают длительно (6-8 мес и более). При фиброзировании препаратом выбора служит D-пеницилламин (купренил), который разрушает циркулирующие иммунные комплексы (ЦИК), тормозит образование коллагена, замедляя развитие фиброза. Его вводят 1 раз в день в дозе 125-250 мг в среднем в течение 6 мес под регулярным контролем анализов крови и мочи, уровня сывороточного железа. Азатиоприн у взрослых применяют по 150 мг в сутки в течение 1-1,5 мес, далее снижая дозу (100 мг/сут, 50 мг/сут) в течение 4-6 мес. Используют также плазмаферез, гемосорбцию, иммуносорбцию. Показаны массаж грудной клетки и лечебная физкультура. При сочетании ЭАА с бронхиальной астмой проводится соответствующее лечение.

Прогноз острой фазы ЭАА благоприятный. При прекращении контакта с аллергеном и своевременном лечении температура нормализуется через 3-4 дня, одышка исчезает через 2-3 нед, рентгенологические изменения - в течение нескольких недель. В хронической стадии прогноз серьезный из-за развития легочного сердца. Заболевание может прогрессировать даже после прекращения контакта с аллергеном. У детей прогноз лучше, что, возможно, обусловлено меньшей длительностью контакта с аллергеном. Токсический фиброзирующий альвеолит

Токсический фиброзирующий альвеолит (ТФА) обусловлен токсическим влиянием на легкие химических веществ. У детей чаще связан с приемом лекарств, у подростков также с контактом на производстве (газы, пары металлов, гербициды) или токсикоманией. Из числа лекарств ТФА могут вызывать метотрексат, меркаптопурин, азатиоприн, циклофосфан, фура-донин, фуразолидон, ганглиоблокаторы, сульфаниламиды, бензогексоний, анаприлин, апрес-син, хлорпропамид. Патогенез ТФА связан как с токсическим влиянием на респираторный отдел легкого, так и с повреждающим действием иммунных комплексов.

В клинической картине преобладают одышка и сухой кашель, выслушиваются немногочисленные крепитирующие хрипы, обнаруживаются рестриктивные нарушения, снижение ДСП и гипоксемия. Рентгенологические изменения в острой фазе болезни могут отсутствовать. При развитии фиброза отмечаются диффузное усиление и деформация легочного рисунка.

Лечение предусматривает отмену причинного препарата, что может привести к полному выздоровлению. Кортикостероиды ускоряют обратное развитие легочных нарушений. При фиброзных изменениях эффективность лечения существенно снижается. Идиопатический фиброзирующий альвеолит

Идиопатический фиброзирующий альвеолит (ИФА; синонимы: синдром Хаммена-Рича, фиброзная дисплазия легких и др.) - первично-хроническое заболевание неизвестной этиологии с поражением альвеолярного интерстиция, приводящее к его диффузному фиброзу. В детском и подростковом возрасте встречается редко. Выявлены семейные случаи ИФА, что говорит о возможной генетической предрасположенности к нему.

В патогенезе ИФА главную роль играет нарушение равновесия между образованием и разрушением коллагена. Имеются сообщения об отложении иммунных комплексов в капиллярах альвеол, а также о роли органоспецифических антител. Высказывается мнение о связи ИФА с ревматоидным артритом, сходные с ИФА изменения описаны при периодической болезни.

Клиническая картина. Начало чаще подострое с редкого сухого кашля, одышки при физической нагрузке, повышенной утомляемости. Острое начало (у V₃ больных) сопровождается фебрильной температурой, одышкой, сухим кашлем. Прогрессирование фиброза ведет к усилению одышки, снижению массы тела, отставанию в росте, уменьшению окружности грудной клетки и ее уплощению, снижению амплитуды дыхательных движений. Характерны рассеянные мелкопузырчатые (часто крепитирующие) хрипы, утолщение концевых фаланг пальцев, позже появляются цианоз губ, акроцианоз. У половины детей к моменту установления диагноза уже имеются симптомы правожелудочковой сердечной недостаточности.

Течение ИФА неуклонно прогрессирующее, повышение давления в легочной артерии приводит к формированию легочного сердца. К редким осложнениям ИФА относят артритический синдром, спонтанный пневмоторакс, плевральный экссудат, эмболию легочной артерии.

Диагноз. Вопрос о диагнозе ИФА возникает у детей с прогрессирующей «немотивированной» одышкой и рентгенологическими признаками фиброза. В начале болезни на рентгенограммах обнаруживаются снижение прозрачности легочной ткани (симптом матового стекла), сетчато-тяж(істьій рисунок, нередко мелкоочаговые тени. При более выраженном фиброзе видны тяжистые уплотнения, ячеистые просветления, сужение легочных полей, высокое стояние куполов диафрагмы, расширение внутригрудной части трахеи и крупных бронхов, легочного ствола и ветвей легочной артерии, формирование сотового легкого.

Дифференциальный диагноз проводят с другими альвеолитами в фазе фиброза, в чем помогают отсутствие в анамнезе связи с аллергенами или лекарствами, отрицательная реакция преципитации, упорное, прогрессирующее течение, нарастающая одышка. Бронхография не информативна, пневмосцинтиграфия (локальное снижение легочного кровотока до 60-80% от должной величины) и изменения ФВД (рестрикция, снижение ДСП и гипоксемия, снижение растяжимости легочной ткани) говорят лишь о степени развития фиброза. В пользу ИФА свидетельствуют высокие уровни IgG (2000-4500 мг/л) и ЦИК (до 150 ± 35 усл. ед.), повышение СОЭ и цитологические изменения в бронхоальвеолярной жидкости (нейтрофилез при повышенном или нормальном числе лимфоцитов). Трансбронхиальная биопсия' информативна в половине случаев. Открытая биопсия легкого позволяет подтвердить диагноз у 90% больных. Дифференциальный диагноз с первичной легочной гипертензией, альвеолярным протеинозом, гистиоцитозом, поражением легких при диффузных заболеваниях соединительной ткани, саркоидозом Ill стадии проводят с использованием всего арсенала пульмонологических методик.

Лечение. Назначают кортикостероиды в дозе 1-1,5 мг/кг/сут преднизолона внутрь в течение 3-6 нед с последующим снижением на 2,5-5 мг в неделю. Поддерживающую дозу 2,5-5 мг/сут вводят в течение 9-12 мес. Кортикостероиды сочетают с D-пеницилламином (ку-пренилом) в дозе 125-250 мг/сут в зависимости от возраста (на 8-12 мес). Обычно проводят повторные курсы. Лечение больных, находящихся в тяжелом состоянии, начинают с в/в введения кортикостероидов в максимальных дозах. При обострениях, обычно провоцируемых ОРВИ, которые бывает трудно дифференцировать с бактериальными, назначают антибактериальную терапию. Показано использование массажа грудной клетки, проведение лечебной физкультуры. При выраженной дыхательной недостаточности (PaO₂ (60 мм рт. ст.) назначают оксигенотерапию. В лечении взрослых больных используют азатиоприн, циклофосфан, хлорбутин, но их эффективность является предметом дискуссии. Показаны плазмаферез и лимфоцитаферез. При сочетании ИФА с периодической болезнью применяют колхицин.

Прогноз ИФА очень серьезен и зависит от того, насколько своевременно начато лечение. Лечение может стабилизировать процесс; сообщения об излечении больных с ИФА, возможно, основаны на малонадежной диагностике этого заболевания.