Глазной травматизм при катастрофах (в условиях чрезвычайных ситуаций)

Слово «катастрофа» имеет греческое происхождение и означает переворот, перелом, важное событие, решающее судьбу или дело, случай гибельный, бедственный. B словаре русского языка С.

1) событие с трагическими последствиями;

2) неожиданное и грандиозное событие в истории планеты, влияющее на ее дальнейшее существование.

Оно является общеупотребительным и его используют для характеристики землетрясений, стихийных бедствий, крупных аварий на транспорте, производстве, различных потрясений в жизни как отдельного человека, так и различных сообществ людей, начиная от семьи и кончая человечеством в целом (например, экологическая или вселенская катастрофа).

B последние годы наряду с понятием «катастрофа» для обозначения тех же явлений широко используют определение «экстремальная ситуация», включающее в себя различные аспекты изменений в природе и обществе. Анализ травматизма в результате чрезвычайных ситуаций позволил выделить следующие направления, которые в определенной степени влияют на лечение и реабилитацию пострадавших, а самое главное — определяют организационные мероприятия в той или иной ситуации:

• стихийные бедствия природного происхождения — землетрясения, наводнения, извержения вулканов, смерчи, ураганы, цунами и т. д.;

• техногенные катастрофы или аварии на производстве и транспорте;

• радиационные катастрофы, связанные с авариями на АЭС, транспорте, перевозящем радиоактивные материалы, складах или средствах доставки ядерного оружия, а также боевым его использованием;

• социальные катастрофы, характеризующиеся быстрыми изменениями политического и экономического взаимоотношения между различными социальными группами общества. Результатом их является возникновение чрезвычайных ситуаций в виде различных социальных конфликтов (демонстрации, уличные беспорядки, характеризующиеся использованием для их разгона различных специальных средств, слезоточивых газов, дубинок, водометов, светошумовых гранат и т.

• криминогенные чрезвычайные ситуации в регионах социальных и военных конфликтов, ведущие к изменению структуры травматизма и резкому росту криминальной травмы;

• военные конфликты, ситуация в которых определяется видом использованного оружия — обычными видами вооружения или оружием массового поражения (шариковые бомбы, напалм, лазерное, лучевое, химическое и ядерное оружие);

• экологические катастрофы в результате деятельности человека (загрязнение водоемов и мирового океана нефтепродуктами, водной и воздушной среды различными промышленными выбросами и отходами, лесные пожары, исчезновение водоемов, возникновение пустынь C «ползучими песками», «озоновых дыр» в атмосфере и т. д.). При экологических катастрофах массового глазного травматизма не бывает, но в результате изменения условий жизнедеятельности возникают различные виды хронических заболеваний, в том числе и органа зрения.

B 1976 г. в г. Майнце (ФРГ) специалисты-медики, изучающие проблемы оказания медицинской помощи при катастрофах, организовали «Клуб Майнца». Члены клуба, изучив опыт известных катастроф, обнаружили одну трагическую закономерность: все ручные приемы оживления и современные средства интенсивной терапии, как правило, начинали применять слишком поздно — через сутки после происшествия. B связи с этим впервые была определена необходимость создания специальных бригад спасателей и соответствующего обучения медицинского персонала. C 1980 г. на базе «Клуба Майнца» было создано Международное общество медицины катастроф, членом которого несколько позднее стала и наша страна.

Особенность медицины катастроф в отличие от обычной «мирной медицины» заключается в том, что она должна решить задачу сохранения жизни и здоровья не индивидуальному больному, а большим группам пострадавших. Средства для решения этой задачи могут быть различными.

По англосаксонской доктрине врач должен принимать пострадавшего в хорошо оснащенной клинике и оказывать высококвалифицированную специализированную помощь в максимально возможном объеме.

Французская доктрина, напротив, считает необходимым максимально приблизить госпиталь к месту катастрофы, чтобы выполнить все сложные манипуляции и операции на месте, а лишь затем проводить эвакуацию раненых.

Опыт многих катастроф показал, что самая сложная проблема — это оказание первой помощи тяжело пострадавшим и определение группы «безнадежных». Bo Франции с 1964 г. действуют подразделения быстрого реагирования, оснащенные всем необходимым для автономного существования и способные к быстрой мобилизации и переброске по воздуху. Подразделение состоит из нескольких групп: руководство, группы — хирургическая, терапевтическая, лабораторная, рентгенологическая, госпитализации, сопровождения при эвакуации. Благодаря модульной организации оно может принимать любую структурную форму: хирургический госпиталь со всеми вспомогательными службами, ожоговый центр и т. д.

Регулярные обязательные курсы по медицине катастроф проводят практически во всех высших медицинских учебных заведениях Европы и США. Учатся спасатели, полиция. Население многих государств раз в год играет в «землетрясение», «аварию», «крушение». Благодаря таким играм многие из них смогут в определенной ситуации спасти в будущем свою жизнь.

B последние годы в нашей стране получила гласность целая серия катастроф, которая стоила жизни многим тысячам людей. Это железнодорожные катастрофы, взрывы, наводнения, завалы в шахтах, землетрясения и т. д., трагедия которых усугубилась отсутствием специальной службы катастроф. Опыт по их ликвидации позволил создать специальные структуры, объединенные в министерстве чрезвычайных ситуаций и включающие специально оснащенные бригады спасателей, наличие мобильных структур полевых госпиталей, способных в считанные часы развернуться в зоне катастрофы.

Как показал опыт отдела травматологии, реконструктивной хирургии и глазного протезирования Московского научно-исследовательского института глазных болезней им. Гельмгольца, участвовавшего в оказании помощи при катастрофах в Арзамасе, Свердловске, Уфе, Армении и др., повреждения органа зрения встречаются гораздо чаще, чем их первоначально обнаруживают [Гундорова P. A., Малаян A. C., 1991; Гундоро- ва P. A., Кашников В. B., 2002]. Трагизм ситуации заключается в том, что отсутствие первой помощи при поражении глаза и орбиты приводит к потере драгоценного времени, а в дальнейшем, после реанимации пострадавшего и возвращения его к жизни, вернуть зрение уже невозможно.

Каждая группа катастроф характеризуется определенной спецификой поражений органа зрения. Например, для первой группы характерны поражения песком, битым стеклом, напором воды, воздействием низких и высоких температур. Часто наблюдается синдром сдавления. При землетрясении в Армении в декабре 1988 r., унесшем жизни 25 тыс. человек, были извлечены из-под завалов около 40 тыс. человек. Получили ранения 32,5 тыс. человек, из них 12,5 тыс. пострадавших были госпитализированы (среди них 25 % составили дети). B сроки 2—4 нед после землетрясения нами было обследовано непосредственно в клиниках г. Еревана 6800 пострадавших с повреждениями органа зрения. Кроме того, были обследованы пострадавшие, отправленные на лечение в клиники Москвы: в Московский НИИ глазных болезней им. Гельмгольца 53 человека, в Институт скорой помощи им. H. В. Склифосовского 21 человек, в ЦИТО им. H. H. Приорова 28 человек. Практически у всех больных травма глаза сочеталась с тяжелой общей травмой. Больные были размещены в стационары самого разного профиля с учетом доминирующей травмы. Офтальмологическую помощь оказывали одновременно с участием других специалистов, причем у большинства пострадавших обследование органа зрения было проведено не ранее 10-го дня после травмы.

• механическая травма глазного яблока и его придатков — 345 человек;

• сосудистая посттравматическая патология глазного яблока — 236 человек;

• сосудистые изменения глазного дна в результате синдрома сдавления — 93 человека;

• расстройства аккомодации и бинокулярной функции глаза — 57 человек;

• астенопические жалобы — 25 человек;

• косоглазие одного или обоих глазных яблок — 30 детей и 18 взрослых;

• развившаяся атрофия зрительного нерва — 110 человек.

Механическая травма глазного яблока и его придатков в большинстве случаев (96 % больных первой группы) сочеталась с общей травмой и характеризовалась полиморфизмом изменений: контузии глазного яблока различной степени, разрывы век и конъюнктивы, проникающие ранения роговицы, склеры и корнеосклеральной'области, атрофия глазного яблока и т. д.

У ряда пострадавших (11 больных) клиническая картина характеризовалась развитием полной офтальмоплегии, резким отеком сетчатки и диска зрительного нерва. После интенсивной терапии у этих больных подвижность глазного яблока незначительно восстанавливалась, отек сетчатки спадал, однако очень быстро наступала атрофия орбитальной жировой клетчатки с развитием энофтальма и атрофии зрительного нерва. Инструментальные методы диагностики, проводимые через 15—30 дней после травмы, включая одно- и двухмерную эхографию, эхобиометрию, компьютерную томографию, не выявили патологии стенок орбиты и зрительного нерва.

У 10 больных состояние здоровья позволило динамически наблюдать проводимость зрительного нерва с помощью методики регистрации зрительных вызванных потенциалов. Зафиксировано прогрессирующее снижение амплитуды вызванных потенциалов при повторных исследованиях, свидетельствующее об отеке зрительного нерва. Через 4—7 дней амплитуда резко уменьшилась вплоть до нуля, что подтвердило полную атрофию зрительного нерва.

Сосудистая патология выявлялась в виде изменения калибра сосудов и стушеванности границ диска зрительного нерва.

Следует отметить ухудшение состояния органа зрения у больных с имеющейся ранее сосудистой патологией глазного яблока. Особо необходимо отметить резкое ухудшение состояния больных с диабетической ангиоретинопатией, которое проявлялось кровоизлияниями в различные отделы глазного яблока.

Для пострадавших, перенесших синдром длительного раздавливания, было характерно отсутствие жалоб со стороны глаз в начальный период. Bce они находились на стационарном лечении в отделении реанимации или в травматологических отделениях по поводу травм опорно-двигательного аппарата. При офтальмологическом обследовании выявлены субконъюнктивальные кровоизлияния, эрозии роговицы или нарушение ее чувствительности, изменение калибра ретинальных сосудов. Имели место нарушения аккомодации. Эти изменения были более выражены при тяжелом краш-синдроме у больных, находящихся в реанимационных отделениях. У них имелись прогрессирующие трофические эрозии роговицы, вплоть до полной кератомаляции. B основном патология глаза проявлялась кровоизлияниями, отеком сетчатки и диска зрительного нерва, однако практически у всех этих больных отек сетчатки и зрительного нерва наступал на фоне острой почечной недостаточности. Предварительные исследования позволили выявить закономерность объема и процесса рассасывания кровоизлияний с сеансом гемодиализа. C учетом того что гемодиализ может вызвать также кровоизлияния в сетчатку (а всем этим больным он проводился неоднократно), определить причину кровоизлияний было сложно. Таким образом, синдром длительного раздавливания сопровождается мнимым благополучием со стороны органа зрения. Bce подобные больные должны быть обязательно осмотрены офтальмологом даже при отсутствии травм головы и глаз.

Обобщая, можно заключить, что землетрясение вызывает тяжелую механическую травму органа зрения, но, кроме того, являясь причиной развития мощного психогенного стресса, способствует обострению существующих патологических состояний, углубляет латентно протекающие функциональные расстройства, провоцирует переход их в морбидное состояние.

При железнодорожной катастрофе в Башкирии 3 июня 1989 r., происшедшей в результате взрыва газопровода, эпицентр которого находился в 1 км от железнодорожного полотна, пострадали два пассажирских поезда, следовавших через этот район. Одновременно возник пожар, охвативший около 250 га прилежащего леса и вагоны обоих составов. Тротиловый эквивалент взрыва составил 250—300 т. B зоне катастрофы оказалось более 1200 человек.

Основными поражающими факторами взрыва являлись ударная волна, пламя и раскаленные газы. По рассказам по-

страдавших, в вагонах обрушились полки и потолки, заклинило двери, выбило оконные стекла, осколки которых становились вторичными ранящими снарядами. Отличительной особенностью данной катастрофы было доминирование ожоговой травмы. У 95 % пассажиров возникли ожоги открытых частей тела ІІ—ІІІ степени. Вдыхание раскаленных газов и продуктов горения привело к термохимическому поражению органов дыхания.

Вследствие удаленности от населенных пунктов, ночного времени и почти стопроцентного поражения людей, находившихся в поездах, первую помощь оказывали только в порядке само- и взаимопомощи. Лишь после эвакуации пострадавших в ближайшие населенные пункты было начато оказание медицинской помощи в объеме доврачебных мероприятий: введение анальгетиков, согревание, утоление жажды, наложение повязок. B результате тяжести поражений 408 человек скончались на месте катастрофы и в ближайшие часы после нее. Только с прибытием специализированных медицинских бригад начала осуществляться первая врачебная помощь с элементами квалифицированной.

Бригада офтальмологов Московского НИИ глазных болезней им. Гельмгольца осмотрела 473 пострадавших, выявив у 94 % из них поражение органа зрения. У 440 человек (89 %) обнаружены ожоги век II—IV степени. У 115 пострадавших (45 %) обнаружены поражения роговицы и конъюнктивы. При этом основная масса больных (103 из 115) имели ожоги конъюнктивы I—II степени. Ожоги роговицы ІІ—ІІІ степени обнаружены только у 10 пострадавших (2,1 % от общего числа).

Пять человек получили проникающее ранение глаза, двое из них с внедрением стеклянных инородных тел. У 7 пострадавших выявлены контузионные повреждения глаза, у 2 из которых — в сочетании с черепно-мозговой травмой. Таким образом, механические повреждения глаза выявлены только у 12 пострадавших, что составляет 2,6 %.

Опыт оказания специализированной офтальмологической помощи при массовом поступлении пострадавших во время взрыва на станции Свердловск-Сортировочная — один из первых случаев, когда одно из ведущих мест среди ранений занимала травма органа зрения. При этой катастрофе за медицинской помощью обратились 518 пострадавших, из них 236 че- ловек — в первый час. 118 человек госпитализированы в больницы города. У 52 из них были различные повреждения органа зрения (44 % госпитализированных).

B связи с быстрой реакцией на катастрофу общественных организаций и жителей города, а также наличием в городе специализированного учреждения, сотрудники которого немедленно явились к месту работы, поступление пострадавших

осуществлялось быстро, сортировка — квалифицированно. Основная масса повреждений была получена разбитыми взрывной волной стеклами окон, травмировавшими верхнюю половину туловища, лицо и глаза. Специфика этих повреждений заключалась в особенностях данной конкретной катастрофы. Первый взрыв и начавшийся пожар привлекли внимание населения близлежащих домов. Естественной реакцией людей было подойти к окну и посмотреть — что же случилось. Раздавшийся через несколько минут взрыв огромной мощности и стал причиной таких специфических травм населения.

B день аварии в Свердловск были направлены специалисты Московского НИИ глазных болезней им. Гельмгольца, оказавшие помощь в лечении 41 больного, госпитализированного в офтальмологический стационар. Кроме того, сотрудниками института в ходе активного осмотра всех пострадавших в результате этой катастрофы по различным лечебным учреждениям города было выявлено еще 11 человек с повреждениями глаз.

По характеру офтальмоповреждений в 78,7 % случаев имелись проникающие ранения глазного яблока, причем в 46 % случаев — роговично-склеральные. B 17 % случаев имелись контузионные повреждения глаза. У 27,6 % пострадавших были ранения придаточного аппарата глаза. B 3 случаях имели место непроникающие ранения глазного яблока. Травматическое разрушение глазного яблока имелось только у одного пострадавшего. Практически у всех больных выявлены сочетанные повреждения головы, лица, шеи, туловища, конечностей.

B результате проведенного лечения хорошее зрение (острота зрения выше 0,3) достигнуто у 51 % пострадавших с повреждениями глаз и еще у 21,3 % больных — в пределах слабови- дения. Относительно благоприятный исход поражения органа зрения при катастрофе в Свердловске можно объяснить следующими причинами:

• организация экстренной помощи пострадавшим на местах с доставкой их в специализированное травматологическое учреждение в короткий срок (в течение 1 ч);

• мобильность офтальмологов, незамедлительно прибывших на рабочее место и включившихся в оказание помощи;

• комплексная работа всех офтальмологов независимо от принадлежности к тому или иному учреждению и их высокий профессионализм;

• оказание необходимой многопрофильной помощи в условиях специализированных клиник города при сочетанных повреждениях.

Вместе с тем обнаружились и общие недостатки: слабая оснащенность глазного отделения травматологической больни-

цы аппаратурой и инструментарием, а в случаях тяжелых общесоматических повреждений и черепно-мозговых травм поздняя диагностика повреждений органа зрения. Это диктует необходимость активного осмотра всех пострадавших, находящихся в других отделениях и стационарах, что прекрасно проиллюстрировал опыт работы бригады офтальмологов Московского НИИ глазных болезней им. Гельмгольца, выявивших 11 подобных больных с недиагностированными повреждениями глаз.

Взрывная травма глаз у шахтеров при катастрофах на шахтах имеет те же отличительные черты, что и военная минновзрывная травма: сочетанность повреждения, комбинированный характер травмы (контузия, ожог и осколочные ранения), наличие множества инородных тел различного происхождения (в основном кусочки породы) в веках, конъюнктиве, роговице, а также внутри глазного яблока.

Общей отличительной особенностью катастроф является массовое поражение от нескольких десятков человек при техногенных катастрофах на заводах и в шахтах и нескольких сотен при железнодорожных катастрофах до десятков тысяч пострадавших при стихийных бедствиях, как это имело место при землетрясении в Армении. Это определяет вопрос необходимости выделения основных принципов дифференциального подхода к проблеме оказания помощи пострадавшим с целью предотвратить ухудшение их состояния и провести полноценную реабилитацию.

Можно выделить четыре основных фактора, которые, на наш взгляд, являются доминирующими в проблеме оказания помощи при экстремальных ситуациях и могут быть причиной тяжелых осложнений у пострадавших:

• стрессовое состояние пострадавшего;

• развитие инфекционного процесса;

• иммунологические нарушения;

• несвоевременность медикаментозного и хирургического лечения.

B связи с этим возникает необходимость в первую очередь обратить внимание на проблему снятия шока у пострадавшего. При поражениях, сочетающихся с травмой органа зрения, наряду с проблемой борьбы за жизнь больного необходимо провести мероприятия для спасения органа зрения, учитывая, что зрительный анализатор является доминирующим в восприятии человеком окружающего мира и общения с ним.

Одним из грозных осложнений является присоединение раневой инфекции, борьба с которой является важнейшей проблемой. При сочетанных поражениях орган зрения необходимо промыть антисептиками, а в случае проникающих ранений глаза провести экстренную хирургическую обработку с целью профилактики внутриглазной инфекции. Общая антибактериальная терапия может быть неэффективной из-за наличия гематоофтальмического барьера.

Проведение иммунокоррекции необходимо B связи с возможностью развития заболеваний, связанных с нарушением иммунологического статуса пострадавшего, например при ожогах. B ряде случаев иммунологические нарушения могут привести к такого рода заболеваниям, как увеиты, иридоциклиты, отиты, риниты.

Оказание своевременного и адекватного медикаментозного и хирургического лечения при поражении органа зрения является одним из главных условий успешной реабилитации пострадавших. Службой медицины катастроф России для обеспечения медико-санитарных последствий катастроф в зону катастрофы направляют специально подготовленные отряды спасателей, а также развертывают полевой многопрофильный госпиталь для оказания необходимой медицинской помощи. Подобный госпиталь организационно состоит из постоянной (штатной) и переменной (нештатной) частей. Штатными подразделениями являются управление, основные подразделения (приемно-диагностическое и эвакуационное, хирургическое, реанимационно-анестезиологическое и терапевтическое), подразделения обеспечения (аптека, инженерно-техническое отделение, отдел материально-технического обеспечения). Нештатные подразделения представлены 17 специализированными медицинскими бригадами, формируемыми за счет квалифицированных специалистов базовых лечебных учреждений. Это позволяет формировать различные варианты профилированных госпиталей в зависимости от характеристики массовых поражений на основе штатной структуры, находящейся в состоянии постоянной готовности. B состав специализированных бригад входит и офтальмологическая бригада, укомплектованная офтальмотравматологами Московского научно- исследовательского института глазных болезней им. Гельмгольца.

Непредсказуемость и внезапность чрезвычайных ситуаций, скудность, а порой и отсутствие полноты сведений о ее масштабах и данных о величине и структуре санитарных потерь при возникновении чрезвычайной ситуации дали основание для включения в штат госпиталя в целях повышения его мобильности специального подразделения — дежурной бригады экстренного реагирования в составе руководителя, хирурга общего профиля, травматолога, анестезиолога-реаниматолога, операционной медицинской сестры и медицинской сестры- анестезистки. Бригада в указанном составе круглосуточно находится в расположении госпиталя и в случае необходимости готова выехать в составе оперативной группы штаба Всероссийской службы медицины катастроф в качестве первого эшелона в район чрезвычайной ситуации для оценки на месте сложившейся ситуации и оказания помощи пораженным. Обычно госпиталь выдвигается в район предназначения штатными силами (постоянным составом) и развертывается там для работы. Переменная часть, состоящая из специализированных бригад, используется в каждом конкретном случае в соответствии с характером чрезвычайной ситуации, величиной и структурой санитарных потерь.

Организация работы госпиталя строится на соблюдении основных принципов и требований Концепции Государственной системы здравоохранения ло предупреждению аварий и катастроф антропогенного происхождения и экстренной медицинской помощи при чрезвычайных ситуациях, основой которой являются система лечебно-эвакуационных мероприятий, своевременное и эффективное оказание всех видов медицинской помощи пораженным при ликвидации медико-санитарных последствий чрезвычайных ситуаций.