Бінокулярний зір
- це зір обома очима. Наприклад, якщо людина дивиться на точку А, зображення її проектується на центральні ямки жовтої
плями (фовеоли) Fi і F2. Зоровими шляхами зображення від правого й лівого ока передаються в кірковий центр, де відбувається злиття (фузія) двох образів в один.
Це можливе лише за умови, що зображення однаково чіткі й потрапили на однакові ділянки сітківок (кореспондуючі точки). На мал. 10.1 такими точками є В1 і В2, вони розташовані ліворуч від центральних ямок жовтих плям на одному меридіані та на однаковій відстані.Зображення, що потрапили на неоднакові (диспарантні) ділянки, не зливаються та сприймаються подвійними (диплопія). Як видно на мал. 10.2, якщо при розгляданні точки А ближче за неї з'являється точка В, то зображення її потрапляє праворуч від центральної ямки жовтої плями правого ока та ліворуч - лівого, тому злиття образів не відбувається і предмет двоїться. У разі двоїння по горизонталі мову ведуть про поперечну диспарацію; вона відіграє важливу роль у відчутті глибини. Зображення В2 від правого ока сприймається ніби ліворуч від точки А, а зображення В1 від лівого - праворуч від неї. Диплопія, за якої зображення від правого ока сприймається ліворуч, тобто з іншого боку, отримала назву перехресної, а якщо воно спостерігається з того самого боку, то одноіменної. Зображення точки С, розташованої далі від точки фіксації А, спричинює одноіменну диплопію.
Мал. 10.1. Кореспондуючі точки при фіксації об'єкта обома очима
Мал. 10.2. Двоїння предмета, що знаходиться ближче від об'єкта фіксації
Проведіть експеримент, розмістивши перед очима олівець та ручку в точках А і В. Якщо подивитись на розташований далі олівець і заплющити спочатку праве, а потім ліве око, буде добре видно, що зображення ручки зміщується.
Глянувши обома очима на олівець, можна роздивитись із боку від нього два образи ручки. У реальних умовах двоїння предметів, розташованих на неоднаковій відстані від спостерігача, пригнічуються кірковими відділами мозку, і потрібне зусилля, щоб помітити його. А в разі, коли зображення предмета потрапляє трохи ліворуч або праворуч від кореспондуючих точок, замість звичайного при цьому двоїння з'являється відчуття глибини, об'ємності образу. Кожна точка сітківки має свої межі поперечної диспарації, в яких двоїння замінюється відчуттям глибини. На периферії такі ділянки більші, а в центральній частині поля зору найменші. Гостроту глибинного (стереоскопічного) зору вимірюють у градусах. Чим менша величина, тим краще людина відчуває взаєморозташування предметів у просторі, тим кращий глибинний зір вона має.Поперечну диспарацію вважають природженим, суто бінокулярним чинником відчуття глибини простору. Він має також назву первинного. Згодом з'являються такі вторинні: часткове закриття віддалених об'єктів ближчими, уявне зменшення віддалених предметів (лінійна перспектива), завуальованість їх в атмосфері (повітряна перспектива), розподіл світлоті- ней у просторі та паралакс (уявне більш помітне зміщення наближених предметів), що відзначається при рухах голови. Вторинні чинники відчуття глибини більш розвинуті у людей із вадами бінокулярного зору.
Під час зору обома очима участь кожного з них в акті зору може бути неоднаковою - від спільної гармонійної роботи до абсолютного переважання одного ока. При вадах бінокулярного зору розрізняють кілька ступенів такої взаємодії.
Цілковитий (справжній) бінокулярний зір - завдяки двом двомірним зображенням створюється один тривимірний образ із глибиною, об'ємом, рельєфом, взаєморозташуванням і точною локалізацією предметів у просторі.
Неповний (зливальний) бінокулярний зір - образи обох очей зливаються в один, але плаский, без відчуття глибини.
Монокулярний зір - у бінокулярному акті бере участь лише одне око, сигнали від центральної частини сітківки другого пригнічуються.
Одночасний зір - обидва ока функціонують разом і рівноцінно, але немає взаємодії між ними.
Бінокулярний зір посилює яскравість об'єкта, що його сприймає око; він потребує більших нервових і м'язових зусиль, ніж монокулярний, не пов'язаний із фузією. В умовах монокулярного зору просторову орієнтацію зумовлюють тільки вторинні чинники глибинного зору, які виробляються впродовж життя людини.
Удосконалюється бінокулярний зір протягом тривалого часу: від здатності фіксувати предмети двома очима (1,5-2 місяці) і фузії з конвергентними й дивергентними рухами очей (6 місяців) до розвитку глибинного зору (7-14 років). Для нормального його формування та функціонування необхідне дотримання багатьох умов. Зорові осі обох очей мають бути спрямовані точно на об'єкт фіксації (моторний компонент). Щоб уможливити фузію, зображення на сітківках не мають значно різнитися між собою за розміром, яскравістю, чіткістю за кутом нахилу (сенсорний компонент).
Порушення бінокулярного зору виявляють різними за складністю та інформативністю методами. Найбільш простий - проба з двома олівцями. Пацієнт має сумістити кінчик свого олівця з верхівкою олівця в руках лікаря так, щоб утворилась пряма вертикальна лінія. Людина з добрим бінокулярним зором легко виконує завдання при двох відкритих очах та промахується, коли одне заплющене. Пацієнт із вадами зору робить помилки в обох випадках. Тест має орієнтовне значення.
Читання з олівцем - ще одна нескладна проба, під час якої за 5-6 см над сторінкою тексту перпендикулярно до рядків тримають олівець або вузьку смугу картону, прикриваючи частину тексту. При читанні вголос голову слід тримати непорушною. Вільне читання можливе лише за умови бінокулярного зору. У разі його порушення пацієнт зупинятиметься там, де літери закриті перешкодою.
Проба з призмою є об'єктивним методом обстеження. Пацієнт фіксує погляд на невеликому предметі, призму силою 8-10 дптр приставляють до ока (основою до скроні) на 20-30 с. Приставляючи її, спостерігають за незакритим оком, а знімаючи - за тим, що було під призмою.
Додавання призми зрушує зображення на сітківці, воно опиняється на диспаратній ділянці, людина з бінокулярним зором відчуває двоїння. Щоб усунути його, око під призмою відводиться до носа на величину призми. Незакрите око залишається непорушним. Зняття призми знову зміщує зображення на сітківці й спричиняє диплопію. Здійснюючи рух від носа до скроні, око, що було під призмою, повертається у вихідне положення, де не відчувається двоїння. Друге око не змінює свого положення. Спостерігаються однакові фузійні рухи ока, що під призмою, коли її додають до будь-якого з очей. Рухи очей, пов'язані зі спрямуванням зображення в кореспондуючу точку, що забезпечує злиття образів, називають фузійними. Якщо бінокулярного зору немає - фузійних рухів немає, присутні інші.Коли призму приставляють до ока, зображення від якого пригнічується, двоїння не відчувається, очі залишаються непорушними. Розташування призми перед фіксуючим оком зрушує зображення предмета вбік. Щоб продовжити розглядання, оку під призмою треба встановити зорову вісь на предмет, повернувши його до носа на величину призми. Друге око зробить таке саме віддалення, співдружньо повторюючи всі рухи фіксуючого ока. Після зняття призми обидва ока повертаються у вихідне положення. Проба з призмою - це об'єктивний метод обстеження, що дозволяє зробити висновок про стан бінокулярного зору навіть у малоконтактних дітей молодшого віку.
Тест із кольоровим приладом набув найбільшого поширення в дослідженні бінокулярного зору. Пацієнту пропонують крізь окуляри з одним червоним та одним зеленим скельцями визначити кількість і колір кілець, що світяться. Узагалі їх на чорному фоні 4: два зелених, біле та червоне. Око за червоним скельцем розрізняє лише червоне кільце та біле як червоне, а за зеленим - два зелених і біле, забарвлене зеленим. Біле кільце, видиме обома очима, завдяки фузії сприймається як одне, тому в умовах бінокулярного зору людина бачить 4 кільця, при монокулярному - 3 або 2, залежно від того, якого кольору скельце прикриває фіксуюче око.
При одночасному зорі білий об'єкт уваги сприймається окремо кожним оком, не разом, тому налічують 5 кілець.Для створення більш повної уяви про стан бінокулярного зору його перевіряють кількома методами.
Косоокість - одне з найбільш частих захворювань очей у дитячому віці. Помітний зовні, цей косметичний дефект негативно позначається на психіці дітей. Через кепкування вони стають замкнутими, дратівливими, вважають себе неповноцінними, відмовляються від окулярів. Косоокість призводить до глибоких функціональних порушень у зоровій системі: втрата стереоскопічного зору та амбліопія (зниження гостроти зору ока, що косить) значно обмежують вибір фаху. Своєчасне виявлення та усунення несприятливих для розвитку окорухового апарату чинників, правильна терапія в більшості випадків веде до функціонального виліковування косоокості.
Під косоокістю розуміють порушення бінокулярного зору, що звичайно супроводжується відхиленням зорової лінії ока від спільної точки фіксації. Втрату бінокулярного зору вважають основною клінічною ознакою косоокості. Косметичний дефект полягає в несиметричності розташування очей, непара- лельності їхніх зорових ліній. Таке враження складається при оцінюванні розташування зіниць відносно суміжних анатомічних структур обличчя, форми й розміру очної щілини, відстані між зіницями, розташування центрів рогівок. Як правило, косметичний дефект спостерігається в усіх випадках справжньої косоокості. Наявність цієї ознаки без клінічних симптомів патології отримала назву несправжньої косоокості (уявна косоокість).
Уявна косоокість. У більшості людей оптична та анатомічна осі, що проходять центром рогівки, майже співпадають із зоровою лінією. Невеликий кут між зоровою лінією та оптичною віссю називають кутом у (гамма), величина його, звичайно, не перевищує 3-4°. Така відстань між зоровою лінією та центром рогівки майже не помітна, положення очей розцінюють як правильне. Із збільшенням кута у до 7-10° збільшується і зазначена відстань, що й призводить до появи уявної косоокості.
Величина її звичайно симетрична на обох очах. Якщо зорова лінія розміщується на внутрішній половині рогівки, складається враження наче обидва ока косять до скронь (уявна розбіжна косоокість). У випадку розташування зорових ліній назовні від центрів рогівок здається, що очі косять до носа (уявна збіжна косоокість).За умови малої відстані між зіницями, глибоких орбіт, широкої зовнішньої частини очної щілини теж складається враження збіжної косоокості. У разі широкого епікантусу, коли внутрішні частини очної щілини закриваються складкою шкіри, особливо при невеликому повороті очей, здається, ніби одне око косить до носа, оскільки край лише однієї рогівки досягає кута очної щілини. І навпаки, косоокість здається розбіжною, якщо відстань між очима велика, орбіти мілкі, очна щілина мигдалеподібної форми.
Уявна косоокість не порушує функції очей та не потребує лікування. Можна рекомендувати косметичну корекцію (тональні тіні, підмальовування очної щілини тощо).
Прихована косоокість (гетерофорія) - це відхилення ока в умовах, що виключають злиття зображень від обох сітківок (наприклад, у разі закриття одного ока непрозорою заслінкою, значного зниження гостроти зору одного з очей унаслідок катаракти, більма та інших захворювань). Якщо людина замислилась, не фіксує погляд на якомусь предметі, то в разі гетерофорії одне око мимоволі повертається під дією більш сильних окорухових м'язів.
Визначення гетерофорії. Під час погляду на предмет фіксації одне око обстежуванного закривають непрозорою заслінкою на 10-15 с, потім прибирають її та спостерігають за рухом ока. При ортофорії тонус м'язів помірний, око залишається непорушним. Якщо ж око, зробивши так званий встановлювальний рух, повертається у вихідне положення, це свідчить про приховану косоокість. Залежно від того, в який бік відводиться око, що закрите, визначають вид гетерофорії: відхилення до середини має назву езофорії, назовні - екзофорії, догори або донизу - відповідно гіпер- і гіпофорії.
Гетерофорія спостерігається значно частіше, ніж ортофорія. Якщо ступінь гетерофорії невисокий, зорові функції не порушуються. За несприятливих умов (загальна втома, ослаблення організму, тривале зорове напруження, погане освітлення) сильна гетерофорія ускладнює бінокулярний зір і спричиняє швидку втомлюваність під час читання, двоїння в очах, головний біль.
Лікування гетерофорії проводять тільки при появі скарг. Призначають вправи для зміцнення ослаблених окорухових м'язів, спеціальні призматичні окуляри. Ні уявна, ні в більшості випадків прихована косоокість не є патологією. Наявність бінокулярного зору - основна їхня відмінність від справжньої косоокості.
Справжня косоокість умовно поділена на співдружну і паралітичну.
Окрім двох класичних форм косоокості, є чимало проміжних, близьких за клінічною картиною до співдружної або паралітичної косоокості. Так, в умовах вродженої паралітичної косоокості немає двоїння, а за співдружної можливе вимушене положення голови.
Співдружна косоокість. У більшості випадків у дітей відзначається співдружна косоокість. Серед захворювань ока вона займає третє місце після запальних захворювань очей та порушень рефракції. Основною ознакою співдружної косоокості вважають однаковість кута косоокості при фіксації будь-яким оком і у різних напрямках зору.
Косоокість вважають вродженою, якщо вона проявилась у перші 6 місяців життя дитини, а набутою - якщо ознаки її виявились пізніше. За напрямком відхилення ока (девіації) розрізняють кілька видів косоокості. Відхилення ока до носа має назву збіжної косоокості (езотропія), до скроні - розбіжної (екзо- тропія), а відхилення зорової лінії по вертикалі - суправергуючої косоокості (гіпертропія - око косить догори) та інфравергуючої (гіпотропія - відхилення ока донизу). Можливе одночасне відхилення ока по вертикалі та горизонталі.
Мал. 10.3. Визначення величини кута косоокості за методом Гіршберга
У разі косоокості важливо знати не лише, в який бік відхилена зорова лінія, але й наскільки. Величину відхилення, або кут косоокості, виражають у градусах і призмових діоптріях, причому один градус дорівнює двом призмовим діоптріям (мал. 10.3).
Величину кута косоокості просто і швидко визначають способом Гіршберга: промінь світла спрямовують в очі обсте- жуванного і порівнюють розташування світлових рефлексів на рогівках. В оці, що фіксує, рефлекс спостерігається поблизу центру зіниці або співпадає з ним, а в оці, що косить, його визначають у місці, відповідному до відхилення зорової лінії. Один міліметр зміщення її на рогівці відповідає куту косоокості в 7°. Чим більший цей кут, тим далі від центру рогівки зміщується світловий рефлекс. Так, якщо рефлекс розташованний на краю зіниці, то кут косоокості дорівнює 10°, а якщо на лімбі - 45°. Широка зіниця ускладнює точне визначення відстані між світловим рефлексом і центром рогівки, а одночасне відхилення ока по горизонталі та вертикалі - застосування способу Гіршберга. За умови значного кута у кут косоокості визначають із необхідною поправкою, що дорівнює куту у. Більш точно кут косоокості вимірюють за допомогою тесту з прикриванням призмами, на периметрі та синоптофорі за спеціальними методиками.
У випадку відхилення ока до носа кут косоокості вважають позитивним і позначають знаком "+", а кут розбіжної косоокості - негативним із знаком "-". При одночасному відхиленні у вертикальній площині величину і напрям девіації ("догори", "донизу") визначають після величини кута косоокості по горизонталі.
Косоокість, величина якої змінюється при напруженні акомодації, називається акомодаційною. Якщо кут косоокості за цих умов незмінний - косоокість неакомодаційна. Проміжною формою виступає частково акомодацій- на косоокість. У разі, якщо косять обидва ока по черзі, визначають альтерну- ючу, або навперемінну косоокість, а коли постійно лише одне - монолате- ральну, або однобічну. Монолатеральна косоокість дуже швидко ускладнюється розвитком амбліопії косого ока зі значним зниженням гостроти зору.
Амбліопія - це функціональне зниження гостроти зору без помітних змін очного дна. В умовах косоокості вона має назву дисбінокулярної. Розвиток її тісно пов'язаний із гальмуванням зорового образу ока, що косить. Не виключена імовірність розвитку інших видів амбліопії у пацієнтів із косоокістю. Так, анізометропічна амбліопія розвивається при неоднаковій рефракції очей. Рефракційна амбліопія формується у пацієнтів зі значною далеко- та короткозорістю, астигматизмом, якщо вони не користуються потрібними окулярами. Обтураційну амбліопію виявляють після видалення катаракти або більма, що перешкоджали надходженню світла до сітківки. Істерична амбліопія спостерігається в осіб із неврівноваженим характером.
У найбільш важких випадках дисбінокулярної амбліопії з'являється неправильна монокулярна фіксація, коли під час розглядання предмета лише амбліопічним оком воно спрямовує на об'єкт фіксації не центральну ямку жовтої плями, де міститься найбільше зорових клітин (правильна, центральна монокулярна фіксація), а інші ділянки сітківки (неправильна, нецентральна монокулярна фіксація). Чим далі від центральної ямки розташоване місце фіксації, тим нижчий зір і гірший прогноз, особливо коли лікування амбліопії розпочате у віці, старшому 5-6 років.