ПОНЯТИЕ О НОЗОАРЕАЛЕ

При изучении географии инфекционных и инвазионных болезней чело­века исследователь в первую очередь имеет дело с теми территориями, в пределах которых регистрируется заболеваемость людей.

’ До сих пор нет единства мнений относительно того, что необходимо понимать под терминами «ареал болезни» или «нозоареал». Во многих слу­чаях при изучении нозоареалов исследователи основываются на стати­стическом анализе заболеваемости по территории в пределах определенных административно-политических единиц.

Статистический анализ уровней заболеваемости в пределах конкретных единиц административно-политического деления как метод изучения геогра­фического распространения болезней получил широкое распространение в первую очередь потому, что мировая статистика заболеваемости построе­на по административному принципу. Вместе с тем этот метод изучения геогра­фии болезней имеет ряд весьма существенных недостатков. Вплоть до послед­него времени сведения по мировому распространению болезней отличаются неоднородностью и поэтому далеко не всегда бывают сравнимы. Во многих случаях точность их весьма низка. Е. Н. Павловский (1956) отметил, что заболеваемость по территории распространена неравномерно, вследствие -его нозогеографическне карты подобного типа содержат нивелированные данные. Кроме того, выяснить границы нозоареалов на основе регистрации местонахождения больных людей оказывается совершенно невозможным (Е. Н. Павловский, 1954, 1956, 1959; Мэй, 1954, и др.). В самом деле, в связи с развитием современных средств связей в настоящее время человек, заразив­шийся в той или иной местности, за период даже очень короткой инкубации может попасть практически в любой пункт земного шара и будет зарегистри­рован на этой территории как больной данной нозологической формой.

4*

где плазмодии в комаре не проходят цикл спорогонии вследствие низкой температуры среды.

Более точные сведения о географическом распространении болезней можно получить в том случае, если фиксировать в каждом отдельном случае место заражения больных людей (Е. Н. Павловский, 1956). Однако и приэтом могут встречаться серьезные затруднения в определении границ нозоареалов. Вследствие миграции источников инфекции (больных людей, носителей или инфицированных животных) в ряде случаев заражение человека может произойти в той местности, для которой эта болезнь совсем и не свойственна.

Так, в прошлом эпидемические вспышки чумы регистрировались в некоторых портах Швеции и Норвегии, а мощные эпидемические вспышки желтой лихорадки — во многих городах средиземноморского побережья. Локальные эпидемические вспышки оспы экзотического происхождения время от времени регистрируются в различных горо­дах Европы и Северной Америки. Кроме того, существенным недостатком этого метода изучения распространения болезней является то, что качественная сторона проблемы географии болезней, причинное понимание нозоареалов при этом фактически не зат­рагиваются. Таким образом, ни данные по заболеваемости, ни регистрация мест зара­жения больных людей не могут явиться надежными критериями для определения истинных границ распространения конкретных нозологических форм.

Очевидно, определение границ нозоареалов должно производиться в каждом отдельном случае на основе вскрытия самой сущности эпидемическо­го процесса при конкретных нозологических формах, в результате глубокого изучения природы нозоареалов. Именно такой путь должен стать научной основой для изучения общих проблем эпидемиологической географии, так как он позволяет подойти к причинному пониманию нозоареалов.

Необходимо подчеркнуть, что вплоть до последнего времени в эпидеми­ологической географии недооценивали природу паразитизма как важней­ший фактор, влияющий на процессы формирования нозоареалов. Многие авторы, занимавшиеся изучением распространения болезней, пытались дать единое представление о иозоареалах вне связи с их формированием при тех или иных нозологических формах [В. Н. Беклемишев, 1959а, и др.; Оди (Audy, 1958); Макдональд, 1963∣. Вместе с тем, рассматривая географи­ческое распространение инфекционных и инвазионных болезней человека, мы видим, что в зависимости от природы возбудителя формирование нозоаре­алов происходит различными путями. Поэтому не существует проблемы нозо- ареала, а имеются проблемы нозоареалов, формирование которых находится в прямой зависимости от природы паразитизма.

Природа паразитизма и ее значение в формировании нозоареалов

Взаимоотношения организма в системе «хозяев и их паразитов» вклю­чают широкий спектр межвидовых связей, колеблющихся от облигатной MO- нофагии паразитов до их полифагии. Е. Н. Павловский (1946, 1959) провел анализ взаимоотношений паразита и его хозяина в процессе индивидуаль­ной жизни носителей и в и филогенезе. При этом было показано, что парази­тизм представляет собой явление в одинаковой степени историческое и эко­логическое. Явление MOHOtJiarnn, указывает Е. Н. Павловский, следует рас­сматривать как результат приспособления паразита в процессе эвлюции к своему единственному виду хозяев. Природа полифагии более сложна.

Для того чтобы данная особь могла стать хозяином того или иного пара­зита, необходимо наличие триады «факторов становления», которые Е. Н. Павловский определяет как (1) факторы, предрасполагающие к зара­жению (обеспечивающие паразиту инвазирование хозяина и способность проходить жизненный цикл в конкретных условиях биохимизма среды опо­

средуемого им организма), (2) факторы, осуществляющие процесс зараже­ния (эволюционно установленные биоценотические связи между потенциаль­ным хозяином и источником инфекции или инвазии), и (3) факторы, закре­пляющие процесс заражения (факторы экологического характера в широком смысле слова).

Происхождение факторов, предрасполагающих к заражению (первая группа триады), далеко не во всех случаях связано с эволюцией межвидовых связей вида потенциального хозяина и осваивающего его паразита. Инвази- рование и прохождение жизненного цикла паразитом возможно в ряде случаев в организме такого «хозяина», с которым паразит никогда не встре­чался на жизненной арене. Так, морские свинки проявляют высокую вос­приимчивость к возбудителям туляремии (Н. Г. Олсуфьев, Т. Н. Дунаева, 1960) и вирусу клещевого энцефалита (М. П. Чумаков, 1944). Вследствие этого крут потенциальных хозяев данного паразита во многих случаях быва­ет значительно шире круга хозяев, с которыми паразит связан эволюционно.

При рассмотрении современных форм связей возбудителей инфекцион­ных и инвазионных болезней с человеком также обнаруживается, что такие связи могут быть различными. Они возникают как на основе взаимоотно­шений системы «паразита и его хозяина», которые являются результатом исторически обусловленных связей возбудителя с человеком, так и в резуль­тате проникновения в организм человека паразитов животных (паразитизм которых в организме человека с исторических позиций носит чисто случай- нй характер) или даже пепаразитических видов. В соответствии с этим возбу­дителей инфекционных и инвазионных болезней человека можно подразде­лить на три основные группы: истинных, случайных и ложных паразитов человека (Е. Н. Павловский, 19466).

Истинные паразиты человека связаны с человеком эво­люционно. В результате приспособления к паразитическому образу жизни у них в процессе эволюции выработались специальные механизмы, обеспе­чивающие существование паразитов во внутренней среде или в кишечнике человека как в среде естественного местообитания с характерной для данно­го вида локализацией, определяющей специфический механизм передачи (.1. В. Громашевский, 1941, 1949, 1962).

Среди истинных паразитов человека необходимо различать истинных паразитов собственно человека и истинных паразитов человека и животных.

Наряду с этим к истинным паразитам человека следует отнести также таких возбудителей, которые в процессе эволюции оказались адаптированны­ми не только к человеку, но одновременно и к некоторым видам животных :

Wfinmtf •

Рис. 15. Распространение оспы на земном шаре_а 1960 г. (оригинал)

География инфекционных болезней

Рис. 16. Распространение малярии на земком шаре в 1960 г. (оригинал).

к формированию эндемических очагов. Такие территории следует обоз начить как потенциальный нозоареал антропо­ноза.

Потенциальным нозоареалом антропоноза следует обозначить терри­тории земного шара, лежащие за пределами собственно нозоареала, где имеются условия для формирования эндемических очагов, но активная противоэпидемическая деятельность человека препятствует ускорению воз­будителя на этой территории.

Во многих случаях нозоареалы и потенциальные нозоареалы в своей совокупности занимают всю территорию Земли (например, оспа; рис.

Понятие об энзоотических очагах и нозоаре­ал зооноза. Существование видов возбудителей зоонозов обусловлено непрерывностью течения эпизоотического процесса в энзоотических оча­гах, которые представляет собой определенные группы животных, населяю­щих конкретные географические территории. По характеру эпизоотического процесса и структуре нозоареалов зоонозы следует подразделить на зооно­зы сельскохозяйственных животных и зоонозы диких животных (природно­очаговые зоонозы).На первых этапах эволюции человека между этими группами не было достаточно четко выраженных различий. Зоонозы сель­скохозяйственные одновременно были и природноочаговыми зоонозами. В последующем картина существенно изменилась. Вследствие селекции сельскохозяйственные животные сильно изменились, а их предки в дикой природе в основной своей массе были истреблены человеком. Появился суще­ственный биологический разрыв между сельскохозяйственными животными и ныне живущими дикими животными. Сильно изменился характер эпизо­отического процесса среди сельскохозяйственных животных. В связи с изменением образа жизни появились собственные болезни сельскохозяй ственных животных. Поэтому в настоящее время встречается сравнительно немного нозологических форм, возбудители которых относятся к истинным паразитам как сельскохозяйственных, так и диких животных (сибирская язва, бешенство, лептоспироз, орнитозы, трихинеллез, эхинококкоз, опистор- хоз и некоторые другие).

Возбудители зоонозов сельскохозяйственных животных поддерживают непрерывность своего существования в энзоотических очагах среди сельско­хозяйственных животных, возбудители диких животных — в природных очагах.

Энзоотические очаги среди сельскохозяйственных животных пред­ставляют собой отдельные животноводческие хозяйства и их группы, на тер­ритории которых в условиях конкретного содержания скота благодаря непрерывно протекающему эпизоотическому процессу осуществляется под­держание существования возбудителя неопределенно долгое время. Сово­купность этих очагов представляет собой ареал вида возбудителя.

Определение понятия «природный очаг». Е. Н. Павлов­ский первый дал определение «природный очаг» еще в 1939 г. По мере

усовершенствования (Е. Н. Павловский, 1946, 1948, 1954, 1955, 1960) это определение приобрело следующий вид: «Природный очаг — это участок территории географического ландшафта, которому свойствен определенный биогеоценоз, характеризующийся более или менее определенно выражен ными биотопами и наличием биоценозов, в состав компонентов которых входят, кроме индифферентных сочленов, животные, являющиеся носителями возбудителя болезни и донорами его для кровососущих клещей и насекомых, становящихся переносчиками, возбудителя восприимчивым животным...» (Е. II. Павловский, 1960).

Взгляды Е. Н. Павловского на природный очаг сыграли большую роль в развитии учения о природлоочаговых болезнях. Они получили широкое распространение у нас в стране и за рубежом.

По определению В. Н. Беклемишева (1961), природный очаг («энзооти­ческий» очаг в терминологии автора) —это «популяция возбудителя вместе с поддерживающими ее существование популяциями позвоночных хозяев, а в случае трансмиссивных инфекций — также и членистоногих переносчи­ков». При этом указывается, что популяция представляет собой совокуп­ность особей одного вида, находящихся во взаимодействии друг с другом и совместно населяющие общую территорию, более или менее обособленную от территорий, занятых другими популяциями вида (В. Н. Беклемишев. 1957, 1960). Популяция паразитического вида слагается из множества микропопуляций (населения отдельных хозяев), в той или иной степени приуроченных к популяции хозяев и переносчиков, а следовательно, к об щей для них территории — биотопам или комплексам биотопов (В. Н. Бек­лемишев, 1959). Таким образом, по В. Н. Беклемишеву, природный очаг есть явление биоценологическое - это паразитарная система, входящая в природный биоценоз. Е. Н. Павловский и В. Н. Беклемишев определили понятие «природный очаг» весьма близко. Однако между этими представле ниями имеется и существенная разница. Е. Н. Павловский понимает при­родный очаг широко, как территорию, в пределах которой осуществляется непрерывное существование возбудителя. C этой точки зрения природный очаг имеет сложную пространственную расчлененность. В. Н. Беклеми­шев (1959) отмечает, что естественные популяции обычно представляют собой комплексы популяций. Биоценозы, в состав которых входят все эти популяции, также обычно обладают сложной иерархической структу­рой. Они слагаются из биоценозов низшего порядка, входя в состав биоце­нозов или комплексов биоценозов высшего порядка. В соответствии с этим под очагом, по В. Н. Беклемишеву, понимается как небольшая площадь междуречья или остров с более или менее изолированным населением позво­ночных и членистоногих, среди которых самостоятельно (независимый очаг), или только при постоянном пополнении очага извне инфицированными животными (зависимый очаг), может циркулировать возбудитель, так и зна­чительные территории Земли, более или менее однородные и в той или иной степени обособленные от других территорий, в пределах которых осуще­ствляется непрерывное воспроизведение возбудителя (простой независимый очаг). Таким образом, природному очагу в понимании Е. II. Павловского обычно соответствует система сопряженных очагов в понимании В. Н. Бек­лемишева.

Необходимо отметить, что несколько обособленно от зоонозов сель­скохозяйственных животных и зоонозов диких животных стоят зоонозы синантропных животных (например, крысиный риккетсиоз). Эти зоонозы в некоторых отношениях занимают промежуточное положение, имея общие черты как с зоонозами сельскохозяйственных животных, так и с зоонозами

диких животных. C одной стороны, формирование энзоотических очагов среди синантропов находится под мощным влиянием практической деятель­ности человека, что сближает их с энзоотическими очагами сельскохозяй­ственных животных. C другой стороны, синантропные животные сохраняют популяционную структуру поселений, вследствие чего соответствующие энзоотические очаги в своем формировании подчиняются ряду закономер­ностей, свойственных природным очагам.

Эпидемический процесс при зоонозах привязан к территориям энзооти­ческих очагов. В силу тех или иных причин он может прекращаться на короткое или длительное время (например, при переходе очага в латентное состояние, резком снижении интенсивности эпизоотий, в результате про­ведения активных профилактических мероприятий и т. п.), но неизбежно возникает вновь во всех случаях, когда очаг переходит в валентное состоя­ние и на его территории появляются соответствующие социально-экономи­ческие условия, благоприятствующие заражению людей.

Очевидно, ликвидация заболеваемости людей зоонозами возможна двумя основными путями: (1) созданием условий, при которых возникнове­ние эпидемического процесса на территориях энзоотических очагов будет полностью исключено (например, путем эффективной иммунизации населе­ния на территории природных очагов) или (2) путем ликвидации энзооти­ческих очагов.

Необходимо особенно отметить, что заболеваемость зоонозами пол­ностью зависит от социально-экономических условий жизни людей, всту­пающих на территории энзоотических очагов (или постоянно проживающих в пределах этих очагов). Поэтому в тех случаях, когда на всей терри­тории ареала имеются социально-экономические условия, благоприятствую­щие возникновению заболеваемости людей, ареал вида возбудителя совпа­дает с нозоареалом. Примерами таких зоонозов являются салмонеллезы, токсоплазмоз, орнитозы и ряд других нозологических форм.

Вместе с тем в настоящее время человечество располагает эффективными мерами борьбы против ряда зоонозов (чума, туляремия и др.). Проведение в жизнь мероприятий по предупреждению заболеваемости такими зооноза­ми приводит к ликвидации заболеваемости (!) на определенных территориях энзоотических очагов. В этих случаях нозоареалом зооноза следует обозначить лишь эпидемиологически активные участки энзоотических очагов, т. е. те тер­ритории, в пределах которых в силу социально-экономических условий, благоприятствующих осуществлению того или иного механизма передачи, инфицированное животное является эпидемиологически значимым источни­ком инфекции. Те участки ареала возбудителя зооно­за, в пределах которых заболеваемость людей отсутствует, являются потенциальным н о з о а р е а­л о м.

Конкретным примером такого зооноза может явиться чума (рис. 17). Ареал вида возбудителя («энзоотическая зона» чумы) располагается на всех континентах земного шара (исключая Австралию) и занимает огромные территории, разбросанные в виде отдельных пятен между параллелями 48—49° северной широты и 40—41° южной широты. Очевидно, заболе­ваемость чумой может возникнуть в любом из конкретных энзоотических очагов, если в пределах этих очагов будут иметься (или появятся) соответ­ствующие социально-экономические условия. В первой четверти XX века, когда человечество было бессильно предупредить заболеваемость людей чумой в ее энзоотических очагах, нозоареал чумы занимал весь ареал

География инфекционных болезней

Рис. 17. Ареал Pasteurella peslis в XX веке и нозоареал чумы в 1950—1955 гг. и в 1960 г. (оригинал).

вида возбудителя. Вместе с тем заболеваемость чумой в 1950—1955 гг.. по данным Всемирной организации здравоохранения, регистрировалась на довольно ограниченной территории, а в 1960 г. лишь в отдельных стра - нах, Азии, Африки и Южной Америки. Отсутствие заболеваемости чумой во второй половине XX века во многих странах, расположенных на тер­ритории энзоотических очагов, объясняется проведением достаточно эффективных мероприятий по борьбе с этой инфекцией (вакцинация населе ния. ликвидация крысиных, а в отдельных случаях и природных очагов и т. n.). Очевидно, нозоареалом чумы во второй половине XX века являют­ся лишь отдельные территории энзоотических очагов, в пределах которых наблюдается заболеваемость людей. Остальную энзоотическую зону чумы необходимо отнести к потенциальному нозоареалу.

Точно так же на огромной территории природных очагов туляремии заболеваемость людей возникает лишь в тех районах, расположенных в пределах конкретных очагов, где недостаточно эффективно проводится вакцинация населения.

Понятие о комплексных очагах и нозоареале антропозооноза

При антропозоонозах в зависимости от характера взаимоотношений между эпидемическим и эпизоотическим процессами могут формироваться различные по своей структуре очаги. В одних случаях здесь может наблю даться более или менее независимое течение эпидемического и эпизооти­ческого процессов, что приводит к формированию автономных эндемических и энзоотических очагов, находящихся в той или иной степени взаимодей­ствия (например, эндемические очаги желтой лихорадки в городах и энзо отические — в джунглях). Такие очаги следует назвать сопряжен­ным и. Вместе с тем при антропозоонозах часто формируются такие оча­ги, в пределах которых существование возбудителя неопределенно долгое время осуществляется благодаря взаимосвязанному течению эпидемическо­го и эпизоотического процессов (например, очаги висцерального лейшма­ниоза, поселковые очаги клещевого возвратного тифа и Др.). Такие очаги следует назвать комплексными.

Ликвидация эндемических очагов или исключение человека из цир­куляции возбудителя в комплексных очагах при антропозоонозах далеко не всегда может привести к ликвидации заболеваемости. Во многих слу­чаях при этом может наблюдаться заражение человека от животных и за­болеваемость людей на данной территории при этом сохраняется.

Ликвидация синантропных комаров во многих населенных пунктах Централь ной и Южной Америки привела к ликвидации эндемических очагов желтой лихорадки Но заболеваемость желтой лихорадки джунглей на этой территории регистрируется до сих пор.

Таким образом, исключение человека из циркуляции возбудителей антропозоонозов обычно не приводит к уничтожению возбудителя данной нозологической формы. Она лишь становится зоонозом. В настоящее время у нас на глазах зоонозом становится желтая лихорадка. Возбудители этой болезни продолжают сохраняться в природных очагах. Очевидно, при предварительной ликвидации энзоотических очагов или исключения живот­ных из циркуляции возбудителя антропозоонозы на данной территории могут превратиться в антропонозы. Таким, например, путем может превра­титься в антропоноз висцеральный лейшманиоз, если будет успешно про­водиться борьба с бродячими собаками.

Вследствие этого для ликвидации антропозоонозов во многих случаях требуется проведение комплексных мероприятий, которые должны вклю­чать в себя мероприятия, необходимые для ликвидации как антропонозов, так и зоонозов.

В связи с весьма сложным характером течения эпидемического и эпи­зоотического процессов позоареалы ангропозоопозов могут формироваться как из общей совокупности эндемических и энзоотических очагов, так и из комплексных очагов. При этом, конечно, из состава нозоареала антро­позооноза должны быть исключены территории энзоотических очагов, в пределах которых заболеваемость людей не встречается (эти территории являются потенциальными нозоареаламн антропозоонозов).