Клиника.

По степени развития рак толстой кишки приня­то делить на четыре стадии:

I стадия — небольшая опухоль, локализующаяся в толще слизистой оболочки и подслизистого слоя кишечной стенки, при отсутствии регионарных метаста­зов;

II стадия: а) опухоль больших размеров, но не зани­мающая больше полуокружности стенки, не выходящая за пре­делы кишки и не переходящая на соседние органы без регио­нарных метастазов; б) опухоль того же или меньшего размера с одиночными метастазами в ближайших лимфатических узлах;

III стадия: а) опухоль, занимающая более полуокружности кишки, прорастающая всю стенку ее или соседнюю брюшину, без метастазов; б) опухоль любого размера, но при наличии множественных регионарных метастазов, в лимфатических узлах;

IV стадия — обширная опухоль, проросшая соседние

органы, с множественными регионарными метастазами или лю­бая опухоль с отдаленными метастазами.

Распространенность поражения устанавливается также на основании данных клинического, рентгенологического (рис. 129) и эндоскопического исследования, однако нужно признать, что в настоящее время нет достаточно точного определения катего­рий Т (по Международной классификации TNM).

Толстая кишка разделяется на четыре сегмента, причем опу­холь следует относить к тому сегменту, где находится ее боль­шая часть: а) правая половина толстой кишки, включающая слепую кишку, червеобразный отросток, восходящую кишку и печеночный изгиб; б) поперечная ободочная кишка, исклю­чая печеночный и селезеночный изгибы; в) левая половина тол­стой кишки, включающая селезеночный изгиб и нисходящую кишку до входа в таз; г) сигмовндный (тазовый) отдел.

По Международной классификации для исследования удален­ных препаратов рекомендуется использование гнстопатологиче-ской классификации, а также деление по степени клеточной дифференцпровки.

Т — первичная опухоль

Категории Т не определены.

N — регионарпые лимфатические узлы

NX— поскольку до операции оценить состояние впутрнбрюшиых лимфа-тических узлов невозможно, следует использовать категорию NX, которая может быть дополнена данными гистологического иссле­дования, например NX- или NX+.

М — отдаленные метастазы

МО — нет признаков отдаленных метастазов.

Ml — имеются отдаленные метастазы.

Р — гистопатологические категории (определяемые после операции).

PI — рак, инфильтрирующий только слизистую оболочку толстой кишки.

Р2 — рак, инфильтрирующий подслизистый слой, но но захватывающий мышечную оболочку.

РЗ — рак, инфильтрирующий мышечную оболочку или распространяю­щийся до субсерозного слоя.

Р4 — инфильтрирующий серозную оболочку или выходящий за ее пре­делы.

G — деление по степени клеточной дифференцировки

Gl — аденокарцинома с высокой степенью дифференцировки опухоле­вых клеток.

G2 — аденокарцпнома со средней степенью дифференцировки клеток.

G3 — анапластическая карцинома.

Характерных признаков, на основанпп которых можно в на­чальном периоде выявить рак толстой кишки, не существует. Опухоль, возникшая на слизистой оболочке кишки, в первое время не причиняет беспокойств. Жалобы возникают лишь с того времени, когда появляются нарушения деятельности ки­шечника пли общие симптомы заболевания. Поздняя диагности­ка обычно связана с многообразием клинических проявлений и общностью симптомов с различными заболеваниями органов брюшной полости. Выявление опухоли в запущенном состоянии

во многом зависит от не­достаточной онкологиче­ской настороженности ме­дицинского персонала при осмотре больных, а также от ошибок в методике их обследования.

Экзофитные раки пра­вой половины толстой кишки растут в просвет и длительное время не ин­фильтрируют стенку, по­этому клиническая карти­на рака правой половины толстой кишки долго не сопровождается признака­ми кишечной непроходи­мости. Нередко даже при больших раках значитель­ная часть кишечной стен­ки свободна от опухолево­го роста и проходимость кишечника не нарушена (рис.

При отсутствии жалоб на нарушения функции органов брюш­ной полости, при длительно повышенной температуре и про­грессирующей слабости больные могут попасть также в инфек­ционные отделения с предполагаемым диагнозом: брюшной и возвратный тиф, грипп.

Рост опухоли в толще стенки кишки приводит к нарушению ее васкуляризации. Вследствие этого наступает нарушение пи­тания паренхимы опухоли, что приводит к ее распаду, частич­ному отторжению и изъязвлению. Инфицирование опухоли способствует развитию воспаления и проникновению инфекции в лимфатические пути. Развивающийся лимфангит и лимфаде­нит в пределах брыжейки вызывает воспаление висцеральной, а позднее и париетальной брюшины, что сопровождается появ­лением болей в животе. В начальном периоде боль имеет пре­ходящий характер, но по мере роста опухоли и вовлечения в процесс больших отрезков кишки и брыжейки она делается постоянной.

Основными проявлениями рака левой половины толстой киш­ки являются нарушения функциональной и моторной деятель­ности кишки. В ранней стадии заболевания отмечаются явле­ния кишечного дискомфорта. Появление болей в животе, взду­тие кишечника, урчание, задержка стула, сменяющаяся поно­сом, должны привлечь к себе внимание врача. Подобные жало­бы у больных, не страдавших ранее нарушением функции кишечника, должны являться основанием для подозрения на рак толстой кишки и поводом к рентгенологическому обследо­ванию.

Если больной приходит к врачу в более поздней стадии раз­вития болезни, при клинической картине явной, почти острой кишечной непроходимости, то подозрения становятся особенно убедительными. Запор иногда сменяется частым жидким сту­лом с примесью крови и слизи. Понос, сменяющий запор, быва­ет следствием того, что выше сужения кишки скапливаются каловые массы, и вследствие обилия флоры интенсивно идут процессы гниения, вызывающие усиленное выделение слизи воспаленной слизистой оболочкой. Слизь разжижает плотные каловые массы, которые проходят сквозь суженный участок пораженной опухолью кишки. Растущая опухоль при фиброз­ной, инфильтрирующей форме приводит к постепенному разви­тию гипертрофии мышечного слоя стенки супрастенотпческого отдела кишки. При этом появляются периодические боли, свя­занные с усилением перистальтики. По мере сужения просвета нарастает затруднение для продвижения содержимого левой по­ловины толстой кишки, что приводит к усилению болей.

Понос с примесью слизи и крови иногда оценивается больным и врачами как дизентерия, и больных направляют в инфекци­онные отделения. Среди больных, страдавших левосторонними раками толстой кишки, дизентерия ошибочно диагностирована у 37,6%, геморрой—у 21,2% (В. И. Парахоняк, 1960). Поэто­му тщательно собранный анамнез имеет очень большое значе-

ние для правильного распознавания истинной причины заболе­вания.

Бедность клинических признаков в начале развития рака толстой кишки в последующем сменяется определенными и по­рой ясными признаками, наличие которых может обеспечить если не точный диагноз, то, во всяком случае, обоснованное подо­зрение относительно опухолевой природы заболевания.

В 1964 г. Л. Д. Островцев приводит наблюдения, проведен­ные в МНИОИ им. П. А. Герцена над 146 больными раком тол­стой кишки. Оказалось, что длительность анамнеза с момента появления первых признаков болезни до госпитализации боль­ных равнялась 11,6 мес. Средний срок с момента появления пер­вых признаков заболевания до обращения к врачу составлял 4,5 мес, а госпитализация осуществлялась в среднем только спустя 7 мес после обращения больного к врачу. Результатом поздней обращаемости и позднего диагноза было то, что из 146 больных в I и II стадии заболевания поступили только 6 (4,1%), в III стадии—94 (64,4%), в IV стадии — 46 больных (31,5%).

Из 282 больных, находившихся в Больнице имени С. П. Бот­кина с 1940 по 1959 г. по поводу рака толстой кишки, стадии заболевания были определены у 111 человек. Рак I стадии был у 3 больных, II стадия — у 20 (7%), Ill стадия — у 58 (50,2% ), IV стадии—у 30 (27%) больных. Гистологическое изучение удаленных при радикальной операции препаратов показывает наличие метастазов в параколитических лимфатических узлах в 28,2—40,5% (А. П. Баженова, 1964; А. М. Ганичкин, 1972;

С. А. Холдин, 1966). Следует отметить, что наличие прощупы­ваемой опухоли или картины кишечной непроходимости еще не говорят о далеко зашедшем процессе и малых шансах на воз­можность оказания радикальной помощи.

Большие трудности в распознавании рака толстой кпшюг возникают у стариков из-за атипичности клинической картины, Основной симптом заболевания — наличие пальпируемой опу­холи — в этой возрастной группе маскируется вздутием, вызван­ным атонией кишечника, и явлениями частичной кишечной непроходимости. Симптомы, свойственные раку и его осложне­ниям, остаются на заднем плане, так как пожилые пациенты жалуются в основном на боли в сердце, грудной клетке, одышку,.

Клиническое обследование больного сводится к общему осмот­ру, пальпации живота, анализам на оккультное кровотечение и тщательному рентгенологическому обследованию желудочно-кишечного тракта. Особенную ценность представляет исследо­вание толстой кишки с помощью контрастной бариевой клизмы и ректоколоноскопии.

Определив в животе у больного опухоль, надо решить вопрос о ее локализации и характере. Этому может помочь только рент­генологическое исследование. Наименее доступны пальпации опухоли, расположенные в области селезеночного изгиба — высоко в левом подреберье. Иногда не удается прощупать и опу­холи, расположенные в нисходящем отделе толстой кишки, по той причине, что эти опухоли представляют собой как бы про­стую перетяжку кишки в виде кольца плотной фиброзной кон­систенции. Опухоли слепой, восходящей и поперечной ободоч­ной кишок прощупываются обычно легко и порой достигают значительных размеров. Пальпацию надо производить в поло­жении больного как на спине, так и на боку с согнутыми в ко­ленях и приведенными к животу ногами, а иногда в положении стоя. Опухоли дистального отдела толстой кишки могут быть обнаружены при ректороманоскопии, иногда при пальцевом исследовании в положении на корточках, а у женщин — при бимануальном исследовании.

Можно считать, что если опухоль прощупывается в области проекции толстой кишки, то она относится к этой кишке. Опу­холи, располагающиеся в центре живота, окаймленном подко­вой толстой кишки, чаще исходят из тонкой кишки. Это деле­ние, конечно, условное, так как при длинной брыжейке опухоли поперечной ободочной или сигмовидной кишки могут прощупы­ваться в центральной части живота. Лучшему прощупыванию толстой кишки способствует хорошее, многократное опорожне­ние кишечника с помощью очистительных клизм. При сужде­нии о величине опухоли никогда не следует забывать, что раз­меры опухоли могут слагаться из двух компонентов — самой опухоли и воспалительного инфильтрата, который ее нередко сопровождает. Когда не удается прощупать маленькую фиброз­ную кольцевидную опухоль, судить о ее наличии у худых субъ­ектов можно по косвенным признакам — баллонообразному вздутию отрезка кишки, расположенного выше опухоли, и тим­паниту над ней. Иногда при распаде опухоли и отторжении значительных кусков ее паренхимы можно обнаружить элемен­ты опухоли при исследовании испражнений.

Ректороманоскопия определяет не только наличие опухоли в доступных для этого метода отделах кишки, но так­же дает возможность выяснить ее морфологическую структуру. При локализации опухоли на 30 см выше ануса ео можно вы­явить и подвергнуть биопсии при помощи колопоскоппи.

Очень большое место в диагностике рака толстой кишки имеет и р р и г о с к о п и я, которая обнаруживает опухоль в 80—85%. Результативность ирригоскопии в значительной мере зависит от качества очищения кишечника.

Необходимо подчеркнуть, что прригоскопию нельзя подме­нять исследованием толстой кишки при помощи контрастной взвеси, принятой внутрь. Об изменениях толстой кишки судят,. наблюдая за продвижением бариевой взвеси после исследова­ния желудка и двенадцатиперстной кишки. Этим методом толь­ко в исключительных случаях можно определить органическое' поражение в толстой кишке. Поэтому подмена ирригоскопип пероральным рентгенологическим исследованием не только не оправдана, но и вредна. Нормальное прохождение контрастной взвеси, принятой внутрь, притупляет онкологическую насторо­женность врача.

Путем ирригоскоппи определяют не только наличие органиче­ского поражения кишечной стенки, изменение рельефа ее сли­зистой оболочки и функциональные расстройства, но располо­жение и взаимоотношения толстой кишки с другими органами брюшной полости.