305. Общие принципы лечения.

305.1. Радикальное хирургическое лечение.

Выполнение нефруретерэктомии с резекцией устья мочевого пузыря является стандартом хирургического лечения. Операция может выполняться из срединного лапаротомного доступа.

Лимфодиссекция при правосторонних опухолях включает удаление паракавальных, ипсилатеральных общих, наружных подвздошных и запирательных лимфоузлов. При левосторонних опухолях лимфодиссекция включает удаление парааортальных, ипсилатеральных общих, наружных подвздошных и запирательных лимфоузлов. При выполнении лимфодиссекции следует учитывать локализацию опухоли.

Резекция стенки мочевого пузыря может выполняться как экстравезикально, без необходимости передней цистотомии, так и трансвезикально. Передняя цистотомия позволяет визуально ревизировать треугольник Льето, контралатеральное устье и другие отделы мочевого пузыря.

При наличии синхронных опухолей в мочевом пузыре выполняется резекция мочевого пузыря, ТУР либо цистэктомия в зависимости от распространенности опухоли (см. главу 34). В случае поражения мочевого пузыря тазовые лимфоузлы удаляются с обеих сторон. В случаях выявления рака лоханки после гистологического исследования удаленной почки по поводу предполагаемого рака почки, уререрэктомия и резекция мочевого пузыря с тазовой лимфодиссекцией должны быть выполнены вторым этапом.

305.2. Органосохраняющее хирургическое лечение.

При изолированной опухоли нижней трети мочеточника Та–Т1 G1 выполняется резекция мочеточника с уретеронеоцистоанастомозом. У пациентов с единственной почкой, двухсторонним поражением, снижением функции почек может проводиться органосохраняющее лечение, включающее удаление опухоли уретероскопически или через нефростому с помощью резектоскопа или лазера.

305.3. Внутриполостная химио/иммунотерапия.

После органосохраняющего лечения возможно проведение инстилляций вакциной БЦЖ почечной лоханки и мочеточника через нефростому или мочеточниковый катетер, однако такое лечение надо проводить с осторожностью, избегая введения БЦЖ в чашечно-лоханочную систему под повышенным давлением.

При наличии опухолей в мочевом пузыре в случае их удаления для профилактики рецидивов и в случае рака in situ применяются внутрипузырные инстилляции химио- и иммунопрепаратов. Схемы аналогичны таковым при раке мочевого пузыря.

305.4. Системная химиотерапия.

Полихимиотерапия применяется у больных метастатическим раком лоханки и мочеточника. Применяются схемы полихимиотерапии на основе цисплатина, аналогичные таковым при раке мочевого пузыря.

305.4.1. M–VAC:

Метотрексат 30 мг/м2 внутривенно струйно в 1-й, 15-й и 22-й дни;

Винбластин 3 мг/м2 внутривенно струйно 2-й, 15-й и 22-й дни;

Доксорубицин 30 мг/м2 внутривенно в течение 20-30 мин во 2-й день;

Цисплатин 70 мг/м2 внутривенная инфузия со скоростью не более 1 мг/мин во 2-й день.

Химиопрепараты вводятся в 15 и 22 дни только при уровне лейкоцитов > 2,5?109 и тромбоцитов > 100?1012. Повторные курсы каждые 28-32 дня.

305.4.2. GC:

Цисплатин 75 мг/м2 в 1 день

Гемцитабин 1000 мг/м2 в 1, 8, 15 дни

Повторные курсы каждые 28 дней.

305.4.3. CMV:

Цисплатин 100 мг/м2 внутривенная инфузия со скоростью не более 1 мг/мин во 2–й день с пред– и постгидратацией.

Метотрексат 30 мг/м2 внутривенно струйно в 1–й и 8–й дни.

Винбластин 4 мг/м2 внутривенно струйно в 1–й и 8–й дни.

Повторные курсы через 3 недели.