Хіміопрофілактика

Специфічна профілактика не тільки спрямовується на підвищення резистентності організму до туберкульозної інфекції шляхом активної імунізації (вакцинації, ревакцинації), а й шляхом застосування антимікобактеріальних засобів (хіміопрофілактика).

Якщо ефективність вакцинації та ревакцинації БЦЖ наступає через 1 - 1,5 міс., то хіміопрофілактика розглядається як термінова профілактика туберкульозу, бо запобіжна дія її розпочинається з перших годин після вживання антимікобактеріального препарату. Хіміопрофілактика визнається найефективнішою серед всіх методів профілактики туберкульозу.

Отже, профілактичні протитуберкульозні заходи, зокрема хіміопрофілактика, заслуговують більшої уваги, особливо в групі ризику щодо туберкульозу.

Під хіміопрофілактикою розуміють призначення протитуберкульозних препаратів здоровим людям, у яких є підвищений ризик зараження і захворювання на туберкульоз.

Розрізняють первинну і вторинну хіміопрофілактику. Первинна хіміопрофілактика проводиться неінфікованим дітям і підліткам з вогнищ туберкульозної інфекції для попередження зараження і захворювання туберкульозом. Вторинна хіміопрофілактика проводиться з метою попередження розвитку захворювання на туберкульоз раніше інфікованих осіб. Вторинну хіміопрофілактику у осіб, що раніше перенесли туберкульоз, називають ще протирецидивним лікуванням і проводять її для профілактики загострень туберкульозного процесу.

Хіміопрофілактиці підлягають: 1) діти, підлітки й дорослі із сімейних і квартирних контактів з бактеріовиділювачем та з сімейного контакту з хворим

активним туберкульозом легень;

2) діти, підлітки й особи молодого віку до 30 років з віражем туберкулінової реакції, обумовленим інфікуванням, себто вперше інфіковані туберкульозом;

3) особи із стійкими гіперергічними реакціями на туберкулін (інфільтрат 17 мм і більше на пробу Манту з 2 ТО ППД-Л).

4) новонароджені, які прищеплені у пологовому будинку вакциною БЦЖ, але народилися від хворих на туберкульоз матерів, у яких ця недуга не була своєчасно виявлена і якщо хворі матері годували немовлят грудним молоком;

5) особи, що мають сліди раніше перенесеного туберкульозу, при наявності у них несприятливих факторів (гострі захворювання, хірургічні втручання, травми, вагітність тощо), що здатні спровокувати загострення туберкульозу;

6) особи, раніше ліковані від туберкульозу, у котрих є великі залишкові зміни в легенях і знаходяться епідеміологічно небезпечному оточенні;

7) особи із слідами раніше перенесеного туберкульозу, які мають супутні захворювання (цукровий діабет, колагенози, силікоз, саркоїдоз, виразкова хвороба харчового каналу, оперовані на шлунку тощо), котрі самі собою або лікування котрих, наприклад, глюкокортикостероїдами, може спричинити загострення туберкульозу.

8) в певних епідеміологічних умовах хіміопрофілактику можна проводити й іншим групам населення, неблагополучним щодо туберкульозу.

Серед осіб, яким проводилася своєчасна й раціональна хіміопрофілактика, кількість захворювань туберкульозом в 5-9 разів менша у порівнянні з відповідними групами осіб, котрі не отримували такої профілактики.

Перед призначенням хіміопрофілактики всім особам проводиться комплексне обстеження на виявлення активних проявів туберкульозу в умовах диспансеру або амбулаторно. Обстеження включає оцінку загального стану, стану шкіри та підшкірної клітковини, периферичних лімфатичних вузлів (огляд, пальпація), кісток і суглобів, органів черевної порожнини, очей; проводиться аналіз крові та сечі. Рентгенологічне обстеження легень здійснюється при допомозі рентгенографії (прямої та бокової). При підозрі на патологічні зміни в легенях виконуються томограми відповідних відділів і межистіння. Проводяться й інші методи обстеження в показаних випадках, наприклад, імунологічні, біохімічні методи. В протитуберкульозному диспансері повторюється визначення чутливості до туберкуліну.

Хіміопрофілактику проводять одним або кількома антимікобактеріальними препаратами. Для проведення хіміопрофілактики рекомендуються хіміопрепарати групи гідразиду ізонікотинової кислоти - ГІНК (ізоніазид з розрахунку 8 - 10 мг на 1 кг маси тіла на добу), нерідко у поєднанні з такими препаратами як рифампіцин, піразинамід, етамбутол та ін., які забезпечують високий бактеріостатичний ефект, гальмують розмноження типових та атипових мікобактерій. Для цих цілей рекомендується також новий вітчизняний хіміопрепарат флуренізид.

Захисна дія цих препаратів триває протягом декількох місяців після припинення курсу лікування. Добова доза препарату звичайно дається на один прийом, ранком перед їдою. Якщо з якоїсь причини медикамент ранком не прийнятий, це треба зробити ввечері. Через 20 - 30 хвилин після прийому препарату призначають комплекс вітамінів з обов'язковим включенням вітаміну В6 (30 - 50 мг/в день) і вітаміну С.

Препарати для амбулаторної хіміопрофілактики видаються на два тижні. Для контролю за прийомом препаратів ГІНК розроблена нафтохінонова проба, яка дозволяє виявляти продукти метаболізму ізоніазиду в сечі шляхом додавання до сечі нафтохінону. Позитивною проба вважається при зміні кольору сечі під впливом нафтохінону. Це означає, що дана особа приймала препарати ГІНК. В умовах села раціональніше проводити хіміопрофілактику школярам в школі чи інтернаті.

Безперервний курс хіміопрофілактики триває не менше 2 - 3 місяців, інколи до 6 місяців. Його повторюють двічі на рік. Після закінчення курсу хіміопрофілактики проводять повторне обстеження. Аналогічне обстеження проводяться через 6 міс. від початку хіміопрофілактики і через рік. Такий режим обстеження застосовується до осіб, які взяті на облік з причини первинного інфікування і з підвищеною чутливістю до туберкуліну. Особи з контактів з хворими на туберкульоз обстежуються кожні 3 місяці протягом всього часу спостереження за вогнищем.

При виявленні вогнища інфекції бактеріовиділювача негайно ізолюють шляхом направлення в стаціонар.

- 0,001 г/кг. Препарати ГІНК не слід застосовувати після імунізації, оскільки вони пригнічують розвиток імунітету. Тому інтервал між щепленням БЦЖ і початком курсу хіміопрофілактики повинен складати не менше 2-х місяців.

В вогнищах туберкульозної інфекції хіміопрофілактики дітям, підліткам і дорослим проводяться 2 рази на рік на протязі 3-х місяців, бажано весною, на протязі всього періоду контакту, а також на протязі 2-х років після його припинення (виздоровлення, виїзд, смерть бактеріовиділювача).

Дітям з контакту з хворим активним туберкульозом (без виділення МБТ) допускається проведення одного курсу хіміопрофілактики на рік терміном 3 місяці на протязі 1 - 2 років. При віражі туберкулінових проб у дітей і підлітків

- одноразовий курс хіміопрофілактики. При збереженні гіперергії призначається другий курс хіміопрофілактики на протязі 3-х місяців. Хіміопрофілактику в дитячому та підлітковому віці бажано проводити в умовах спеціалізованих протитуберкульозних установ (санаторні дитячі ясла і садки, школи-інтернати санаторного типу, тубсанаторії), при туберкуліновому віражі - в дитячих туберкульозних стаціонарах. Можна рекомендувати проведення хіміопрофілактики дітям в амбулаторних умовах, але при контролі за регулярністю прийому препаратів ГІНК.

В Україні хіміопрофілактикою щорічно охоплюється значна кількість осіб з підвищеним ризиком захворювання, що знаходяться на диспансерному обліку.

На клініко-диспансерному етапі заходи повинні спрямовуватися на збереження диспансерної тактики, ефективне амбулаторне лікування хворих, ретельне проведення хіміопрофілактики. Однак, обсяг охоплення хіміопрофілактикою не залежить від кількості контингентів в групах диспансерного нагляду.

Таким чином, курсами хіміопрофілактики в сучасних умовах охоплюється невелика кількість контингентів.

Природно, що не спостерігаючи результатів роботи, важко розраховувати, що вона буде вестися бездоганно. З цими обставинами, а також з деякими іншими факторами, пов'язаний і різний підхід до зарахування в групи ризику і тривалості спостереження в них, що віддзеркалюється на кількості відповідних контингентів в різних регіонах України.

Виходячи з результатів перевірок областей і аналізу звітної документації, можна зробити висновок, що зниження ефективності хіміопрофілактики в останні роки пов'язано з такими причинами:

1) різке скорочення кількості антибактеріальних препаратів на профілактичне лікування;

2) відсутність контролю за проведенням амбулаторної профілактики у зв'язку з огріхами організації цієї діяльності;

3) зневажливе ставлення хворих, що зловживають алкоголем, наркотиками, до проведення хіміопрофілактики і немотивовані відмови Так, у деяких регіонах України до 80,0 % осіб, що підлягають хіміопрофілактиці є із неблагополучних сімей;

4) велика доля супутніх захворювань серед тих, що підлягають хіміопрофілактиці - від 55,0 % до 67,7 %.

Отже, недоліки хіміопрофілактики, як правило, пов'язані з організаційними дефектами диспансерної роботи й збільшенням

захворюваності на супутні недуги. Вони свідчать, що нині потрібна розробка технології хіміопрофілактики і протирецидивного лікування хворих на туберкульоз, а для забезпечення контрольованості хіміопрофілактики, особливо в сільській місцевості, слід вводити ставки патронажних медсестер з туберкульозу.

диспансеризованих.

Загалом для раціональної хіміопрофілактики в сучасних умовах, метою якої є попередження туберкульозу в осіб, що зазнають найбільшої небезпеки зараження й захворювання, доцільна реалізація таких завдань.

1. Забезпечення протитуберкульозними препаратами (ізоніазид, рифампіцин, піразинамід, етамбутол тощо) й патогенетичними засобами (вітаміни групи В, С тощо) і проведення хіміопрофілактики в стаціонарах, санаторіях, закладах санаторного типу чи амбулаторно при наявності показань у таких осіб:

- діти, підлітки й дорослі, що постійно контактують із хворими на туберкульоз і являють собою епідеміологічну загрозу;

- клінічно здорові діти, підлітки, що вперше інфіковані мікобактеріями туберкульозу;

- особи із стійкими гіперергічними реакціями на туберкулін; - новонароджені, які щеплені у пологовому будинку, але народилися від хворих на туберкульоз матерів, годувалися їх молоком і у яких не був своєчасно виявлений туберкульоз;

- особи з віражем туберкулінових реакцій;

- особи, що мають наслідки раніше перенесеного туберкульозу і наявні несприятливі фактори (гострі недуги, операції, травми, вагітність тощо), що здатні спричинити загострення туберкульозу;

- особи, що раніше лікувалися від туберкульозу, з великими залишковими змінами в легенях, що знаходяться в небезпечному епідеміологічному оточенні;

- особи із залишковими змінами раніше перенесеного туберкульозу при наявності у них захворювань, які самі собою, або лікування їх різними препаратами можуть спричинити загострення туберкульозу (хворі на цукровий діабет, колагенози, силікози, саркоїдоз, виразкова хвороба харчового каналу, оперовані на органах черевної порожнини тощо);

- особи з неповноцінно проведеним основним курсом лікування туберкульозу через 12 міс. після його завершення.

2. Дотримання такого стандарту якості хіміопрофілактики:

1) охоплення не менше 95 % осіб із групи ризику контрольованою хіміопрофілактикою;

2) обов'язкове обстеження всіх вперше виявлених інфікованих дітей і підлітків з метою підтвердження інфікованості й проведення хіміопрофілактики;

3) повне охоплення диспансерним спостереженням всіх контактних із хворими на туберкульоз та інфікованих;

Ці завдання можуть бути виконані при забезпеченні етіопатогенетичними препаратами для хіміопрофілактики та її контрольованості на всіх етапах проведення.

Умови, необхідні для виконання завдання:

- сформулювати в повному обсязі групи ризику дітей, підлітків і дорослих, яким показана хіміопрофілактика;

- охопити повноцінними контрольованими профілактичними курсами хіміопрофілактики не менше 95 % осіб із групи ризику щодо захворювання на туберкульоз;

- впровадження нових технологій для проведення хіміопрофілактики пролонгованими і комбінованими препаратами;

- сприяння керівників підприємств і організацій, установ, медичної громадськості, профспілок, товариств Червоного Хреста в залученні та забезпеченні хіміопрофілактики за місцем навчання та роботи.

Очікуваний результат: зменшення захворювань на туберкульоз в 5-7 разів у осіб, що отримували хіміопрофілактику, в порівнянні з цими, що її не отримували.

Таким чином, в сучасних умовах необхідне впровадження в клінічну практику короткотривалих стандартизованих режимів хіміотерапії, запропонованих ВООЗ з можливістю корекції їх у кожному конкретному випадку залежно від індивідууму й особливостей патології, впровадження централізованого контролю за диспансерними контингентами, у тому числі тим, яким показана хіміопрофілактика, й забезпечення її контрольованості.

7.3