ЗАЯВЛЕНИЕ на получение лицензии
(для индивидуального предпринимателя)
Заявитель ____________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
паспорт серии _______ № _______________, выданный “ ___ ” _________ ____ г.
_____________________________________________________________________(кем выдан, когда)
_____________________________________________________________________
проживающий ________________________________________________________
(адрес места жительства индивидуального предпринимателя)
_____________________________________________________________________
телефон (домашний, рабочий) ____________________, телефакс _____________
ИНН ____________________________
просит выдать лицензию на осуществление вида деятельности _______________
_____________________________________________________________________
(указать вид и состав деятельности)
_____________________________________________________________________
на территории ________________________________________________________
С условиями и требованиями лицензирования, а также нормативными правовыми актами, регулирующими осуществление данного вида деятельности знаком и обязуюсь выполнять.
Приложение: материалы для получения лицензии согласно описи на _______л.
_________________________________
(подпись гражданина)
м.п.
Приложение № 3
(рекомендуемое)
СВЕДЕНИЯ
о квалификации специалистов _______________________________________________________________________
(наименование организации или ф.и.о. индивидуального предпринимателя)
| № п/п | Должность руководителя и специалистов | Фамилия, имя, отчество | Образование (какое окончил образовательное учреждение и когда), специальность, ученая степень и звание (при наличии) | Стаж работы по специальности (лет) | Сведения об окончании специальных курсов повышения квалификации | Примечание |
Примечания: 1. В справку необходимо включать руководителей и специалистов (в том числе привлекаемых на договорной основе), занятых непосредственно лицензируемыми видами (контролем качества).
2. В отношении специалистов, привлекаемых к выполнению лицензируемых видов на договорной основе, производится отметка графе “Примечание”.
Руководитель организации (индивидуальный предприниматель) _________________________ _____________________
(фамилия и инициалы) (подпись)
м.п.
Приложение № 4
Руководителю экспертной организации
Еще по теме ЗАЯВЛЕНИЕ на получение лицензии:
- 9.3.1.9. Содержание подтверждающего наличие лицензии документа и решения о предоставлении лицензии
- 9.3.1.12. Приостановление действия лицензии и аннулирование лицензии
- Приложение № 4 Совместное заявление международной фармацевтической федерации (FIP)H всемирной медицинской ассоциации (WMA)
- 9.3.4.3. Подготовка проектов решений лицензирующего органа о предоставлении (об отказе в предоставлении) лицензий и доведение решений лицензирующего органа до сведения соискателей лицензий
- 9.3.4.5. Переоформление документов, подтверждающих наличие лицензий
- 9.3.1.7. Срок действия лицензии
- 9.3.4.2. Прием и организация рассмотрения документов соискателей лицензий
- 9.3.1.8. Принятие решения о предоставлении лицензии
- 9.3.1.13. Ведение реестров лицензий
- 9.3.1.10. Переоформление документа, подтверждающего наличие лицензии
- 9.3.1.6. Действие лицензии
- 9.3.4.4. Предоставление документов, подтверждающих наличие лицензий