ВВЕДЕНИЕ

ВИЧ и туберкулёз - это две взаимосвязанные эпидемии, являющиеся ведущими инфекционными причинами смертности во всем мире [Фролова О.П. с соавт., 2007; Шилова М.В., 2011, JohnG.Bartlett, 2007].

По данным Европейского респираторного бюро ВОЗ Россия в настоящее время относится к числу стран Европы, в которых проблема туберкулеза и ВИЧ-инфекции стоит наиболее остро [Пантелеев А.М. и соавт., 2007; Бабаева И.Ю. и соавт., 2007].

Только в 2006 году по сравнению с 2005 годом в РФ отмечено увеличение на 33,3% числа зарегистрированных случаев туберкулеза у больных ВИЧ- инфекцией. За 2005-2006 гг. темпы роста впервые выявленной сочетанной патологии составили более 30%. Среди лиц, имеющих поздние стадии ВИЧ- инфекции, туберкулез диагностируется у 30-75% пациентов, при этом госпитальная смертность таких больных возрастает до 43-89 % [Корнилова 3.X. и. соавт., 2008; WHO, 2010].Во всем мире рост числа ВИЧ-инфицированных пациентов способствовал повышению заболеваемости туберкулезом. В глобальном масштабе туберкулез - одна из главных причин смертности у ВИЧ- инфицированных лиц [Кравченко А.В., и соавт. 2009; WHO, 2010, Беляков Н.А. и соавт., 2012]. Рост абсолютного числа лиц, умерших от сочетанной инфекции в 2006 году, по сравнению с 2005 годом, составил 41% [Фролова О.П. и соавт., 2007].

У пациентов с туберкулезом легких (ТЛ), инфицированных вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ) в патологический процесс вовлекаются все органы и системы организма, в том числе органы желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). Часто регистрирующейся патологией ЖКТ, ассоциированной с ТЛ у ВИЧ-инфицированных, являются кандидозные и пептические эзофагиты, стоматиты, вирусные и токсические гепатиты, язвенная болезнь (ЯБ) желудка и двенадцатиперстной кишки, лекарственный панкреатит, энтериты и колиты [Михайлова Э.С., 1987; Шевяков М. А., 2006; Николаева

О.Д., 2005; ТрефильеваЕ.И., 2012].

Туберкулез легких и ВИЧ-инфекция утяжеляют течение патологии ЖКТ, тогда как заболевания органов пищеварения в значительной мере отягощают состояние больного, страдающего ТЛ и ВИЧ-инфекцией.

Одной из самых актуальных проблем, находящихся на стыке фтизиатрии и гастроэнтерологии является особенности течения инфильтративного ТЛ (ИТЛ) у пациентов с ВИЧ-инфекцией, страдающих ЯБ. Несмотря на хорошо изученные этиологию и патогенез ТЛ, ВИЧ- инфекции и ЯБ, взаимоотношения между ними все еще требуют изучения. У пациентов с ТЛ в сочетании с ВИЧ-инфекцией существуют множество факторов, способных поражать слизистую оболочку ЖКТ и, в том числе, желудка (гипоксия, массивная химиотерапия, хеликобактерная, цитомегаловирусная, герпетическая, кандидозная, криптоспоридиозная инфекция и т.д.) [Ивашкин В.Т. и соавт., 2001; Губергриц Н.Б. и соавт., 2008]. Таким образом, у ВИЧ-инфицированных и пациентов с ТЛ могут встречаться, как ЯБ, ассоциированная с H. pylori, так и хеликобактер- негативные язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, частота определения которых не достаточно изучена. Не известна степень эффективности противоязвенной терапии у пациентов с ТЛ, страдающих ВИЧ-инфекцией в сочетании с различными формами ЯБ (H. pylori-позитивная ЯБ и H. pylori- негативная ЯБ). Для оптимизации проводимой терапии у пациентов с ИТЛ и ВИЧ-инфекцией, необходимо определить характер влияния противоязвенной терапии у пациентов с различными формами ЯБ на течение основной патологии. Требуется оценка эффективности проведения противоязвенной терапии у больных с ИТЛ и ВИЧ-инфицированных с ИТЛ.

Цель исследования. Оптимизировать терапию ВИЧ инфицированных пациентов с инфильтративным туберкулезом легких и с язвенной болезнью.

Задачи исследования.

• Изучить клинические проявления инфильтративного туберкулеза легких у пациентов с язвенной болезнью и у ВИЧ-инфицированных в стадии IV Б, страдающих язвенной болезнью;

• Установить роль H.pylori в патогенезе язвенной болезни у пациентов с инфильтративным туберкулезом и у ВИЧ-инфицированных в стадии IV Б с инфильтративным туберкулезом легких;

• Оценить эффективность лечения при мультиморбидности инфильтративного туберкулеза легких, язвенной болезни и ВИЧ-инфекции;

• Разработать алгоритм лечения инфильтративного туберкулеза легких в сочетании с язвенной болезнью у ВИЧ-инфицированных пациентов.

Научная новизна.

Изучены особенности клинических проявлений инфильтративного туберкулеза легких при коморбидности с язвенной болезнью и мультиморбидности ВИЧ-инфекции и язвенной болезни.

Определена частота встречаемости H.pylori при язвенной болезни у пациентов как с инфильтративным туберкулезом легких, так и у ВИЧ- инфицированных с инфильтративным туберкулезом легких.

Выявлены особенности течения и эффективность излечения инфильтративного туберкулеза легких у ВИЧ-инфицированных больных с язвенной болезнью в зависимости от ассоциации с H.pylori.

Разработаны схемы лечения пациентов, нуждающихся в специфической противотуберкулезной терапии, антиретровирусной терапии и лечении язвенной болезни.

Практическая значимость.

Определена частота встречаемости хеликобактер-ассоциированной и хеликобактер-негативной ЯБ у пациентов с ИТЛ и ВИЧ-инфицированных с ИТЛ. Выявлены особенности течения коморбидной патологии: ЯБ, ИТЛ и

ВИЧ-инфекции. Оценена роль H. pylori в течение ЯБ у пациентов с ИТЛ и ВИЧ-инфицированных с ИТЛ. Разработаны схемы комплексного лечения больных с сочетанной патологией.

Положения, выносимые на защиту.

Инфильтративный туберкулез при мультиморбидности с язвенной болезнью и ВИЧ-инфекцией имеет выраженные клинические проявления, включающие симптомы всех заболеваний, что затрудняет как диагностику, так и лечение, делая прогноз менее благоприятным.

Язвенная болезнь у пациентов с инфильтративным туберкулезом легких, независимо от наличия ВИЧ-инфекции чаще локализуется в 12- перстной кишке. Основным этиологическим фактором возникновения язвенной болезни является H. pylori; H. pylori - ассоциированная ЯБ доминирует как у пациентов с ИТЛ, так и среди ВИЧ-инфицированных с ИТЛ.

Эффективность химиотерапии инфильтративного туберкулеза легких при наличии ЯБ, зависит от ассоциации с H. Pylori. Наличие H. Pylori. - негативной язвенной болезни и ВИЧ-инфекции ассоциируется с низкой эффективностью излечения туберкулеза.

Верификация H.pylori у ВИЧ-инфицированных больных инфильтративным туберкулезом, позволяет проводить эрадикационную терапию на фоне противотуберкулезной терапии, что повышает эффективность излечения как ЯБ так и ИТЛ.

Внедрение результатов исследования в практику

Материалы исследования и вытекающие из них рекомендации применяются в ГБУЗ СОКНТД. Результаты проведенного исследования включены в программу практических занятий и лекционного курса для студентов, интернов, ординаторов и врачей-фтизиатров на кафедрах

фтизиатрии и пульмонологии и госпитальной терапии c курсом трансфузиологии Самарского государственного медицинского университета.

Апробация работы. По теме проведенных исследований опубликовано 14 научных работ, в том числе, 5 в журналах, рекомендованных для опубликования ВАК, 1 патент. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на аспирантских чтениях Поволжья, 2012г., на 1 съезде ассоциации фтизиатров (Санкт-Петербург), 2012г., Национальном конгрессе по заболеваниям легких (Москва, 2012, Казань, 2013,), научно-практической конференции с международным участием «Туберкулез и ВИЧ-инфекция - угроза двойной эпидемии. Актуальные вопросы профилактики, диагностики и лечения» (Москва, 2014), заседаниях научно-практических обществ фтизиатров Самарской области (2011, 2012, 2013, 2014), Международном конгрессе ERS (Мюнхен 2014).

Структура работы. Диссертация изложена на 149 страницах машинописного текста, иллюстрирована 34 таблицами, 2 схемами, 4 рисунками. Работа состоит из введения, обзора литературы, главы «Характеристика изучаемых групп пациентов и методы исследования», результатов собственных наблюдений, представленных в 3 главах, обсуждения полученных результатов, выводов. Список литературы содержит 150 источников, из которых 66 отечественных авторов.