Патологоанатомическая картина

зависит от выраженности и характера инфильтрации. В

большинстве случаев изменения ограничиваются долькой или сегментом легкого. Отмечается чередование

очагов воспаления с участками ателектаза, зонами викарной эмфиземы и здоровой ткани.

серозный характер, но может также быть гнойным, геморрагическим или смешанным с незначительным

содержанием фибрина. Характерны нарушения микроциркуляции в виде отека и диапедезных

кровоизлияний. Подобная неоднородность придает пораженному участку легкого пестрый вид. В бронхах

могут отмечаться воспалительные изменения слизистой.

Для долевой пневмококковой пневмонии, которая раньше описывалась как «крупозная

пневмония», типична стадийность изменений, Стадия прилива проявляется гиперемией ткани легкого,

воспалительным отеком и застоем в капиллярах. Характерно обнаружение большого количества

микроорганизмов в экссудате. В последующем отмечается диапедез эритроцитов, и выпот фибрина в

альвеолы и мелкие бронхи. Инфильтрированный участок плотный, приобретает красный зернистый цвет.

Это стадия красного опеченения. Миграция лейкоцитов в очаг воспаления знаменует начало стадии серого

опеченения. Пораженная ткань приобретает серовато-желтый цвет, микроскопически выявляются

нейтрофилы с фагоцитированными пневмококками. Стадия разрешения начинается с растворения фибрина,

альвеолы заполняются макрофагами. Происходит фагоцитоз погибших нейтрофилов с постепенным

рассасыванием экссудата.

Оценку клинической картины пневмонии следует начинать с тщательного сбора анамнеза. При

опросе пациента следует, прежде всего, обратить внимание на внезапный дебют заболевания, которое

зачастую связано с предшествующим переохлаждением или перенесенной острой респираторной вирусной

инфекцией. Начало заболевания связано с повышением температуры, которое может носить разнообразный

характер — от субфебрильной до высоких цифр Особое значение имеет вторая волна повышения

температуры у пациентов после ОРВИ (на 5-7 день заболевания).

37

Больные жалуются на резкое снижение трудоспособности, повышенную утомляемость,

потливость, слабость. Эти жалобы обусловлены имеющейся интоксикацией, выраженность которой зависит

от размеров очага инфильтрации в легочной ткани и вида бактериальной флоры.

Характерным симптомом следует считать появление продуктивного кашля. Количество

мокроты может варьировать от нескольких миллилитров, до полстакана в день, что определяется

выраженностью экссудативного процесса. Характер мокроты в начальных стадиях слизистый, затем

слизисто-гнойный или гнойный. В ряде случаев отмечается кровохарканье. Иногда это прожилки крови, а

иногда мокрота может приобретать «ржавый» оттенок вследствие разложения эритроцитов, попадающих

диапедезным путем в альвеолы.

У части больных могут отмечаться боли в грудной клетке, связанные с дыханием. Они

возникают при вовлечении в воспалительный процесс плевры, что может происходить при поверхностном

расположении очага пневмонии, или вовлечении в процесс сегмента или доли легкого. Боли связаны с

дыханием, усиливаются при глубоком вдохе или кашле, особенно при сгибании больного в здоровую

сторону (увеличение трения плевральных листков).

При больших размерах очага воспаления и вовлечении в процесс плевры уже внешний осмотр

позволяет отметить ограничение подвижности легких, больной «щадит» пораженную сторону при

дыхании, старается лежать на больном боку, ограничивая экскурсию легких. При пальпации отмечается

усиление «голосового дрожания» с больной стороны, локальное укорочение перкуторного звука над

пораженным участком легкого. Может отмечаться ограничение подвижности нижнего края легких.

Аускультативная картина над пораженным участком разнообразна. В начальных стадиях при

неполной инфильтрации дыхание может быть ослабленное везикулярное. При выраженной инфильтрации

может отмечаться появление бронхиального дыхания. Характерным симптомом альвеолярной экссудации

является появление крепитирующих хрипов, которые выслушиваются на высоте вдоха при разлипании

альвеол, вследствие неполного заполнения их воспалительным секретом.

бронхов и заполнении их экссудатом могут выслушиваться мелко - и среднепузырчатые хрипы.

Вовлечение в процесс плевры приводит к выслушиванию шума трения плевры.

Особой формой можно считать долевую пневмококковую пневмонии, ранее описываемую как

крупозная. Для нее характерны выраженная интоксикация, кровохарканье в виде «ржавой мокроты» и

вовлечение в процесс плевры по типу - сухого или выпотного плеврита.

Дополнительные методы исследования нацелены на решение двух основных задач, во-первых

— доказать наличие инфильтративных изменений в легочной ткани, то есть пневмонии как таковой. Вторая

задача заключается в определении вида возбудителя и оценки тяжести пневмонии.

Основным методом диагностики пневмонии до настоящего момента остается

рентгенологическое исследование, при котором выявляется пятнистое или гомогенное затемнение Контуры

инфильтрации могут быть как размытыми, так и четкими. В ряде случаев определяется междолевая или

пристеночная плевра, что свидетельствует о сопутствующем плеврите. Кроме того, рентгенологическое

исследование позволяет точно локализовать очаг воспаления.

Другие методы визуализации, такие как компьютерная или магнитно-резонасная томография

из-за их дороговизны применяются пока лишь в исследовательских целях и с дифференциально-

диагностической целью.

Исследование мокроты — патологического отделяемого органов дыхания, выделяемого при

кашле, является обязательным у больных с пневмонией. Исследовать необходимо только свежевыделенную

мокроту, собранную утром после чистки зубов и полоскания рта. В случае ее плохого отхождения,

необходимо простимулировать выделение мокроты приемом муколитиков, горячего чая, теплой щелочной

минеральной воды.

При анализе определяется, прежде всего, количество мокроты (при пневмонии, как правило, 5-

20 мл). Характер в начальных стадиях слизистый, затем слизисто-гнойный или гнойный. Микроскопически

выявляются альвеолярные макрофаги, нейтрофилы, единичные эритроциты.

Обязательным является окраска мокроты по Грамму, что позволяет оценить характер

бактериальной флоры (грам+ или грам-) и помочь в выборе антибактериальной терапии с первых дней

заболевания. Бактериологическое исследование включает посев мокроты на 4 среды для определения вида

возбудителя и антибиотикочувствительности. Оно показано не всем больным, а лишь при тяжелой

пневмонии и отсутствии эффекта от проводимой с первых дней антибактериальной терапии.

Для оценки интенсивности воспалительного процесса необходимым является проведение

общего анализа крови. Такие изменения, как нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной

формулы в сторону молодых форм, токсическая зернистость нейтрофилов, ускоренное СОЭ говорят о

тяжести заболевания. Особенно неблагоприятным является наличие тяжелой пневмонии в сочетании с

лейкопенией. При выраженной интоксикации в анализах мочи может отмечаться протеинурия.

38

Если суммировать все вышесказанное, то можно выделить основные критерии составляющие

«золотой стандарт» диагностики пневмонии:

• острое начало заболевания с лихорадкой

• появление кашля, гнойной мокроты

• укорочение перкуторного звука и появление аускультативных признаков пневмонии над

пораженным участком легкого

• лейкоцитоз или (реже) лейкопения с нейтрофильным сдвигом

• при рентгенологическом исследовании — инфильтрат в легких, который ранее не

определялся.

Диагностический поиск неизбежно должен включать в себя оценку прогноза, что определяется

выделением пневмонии тяжелого течения, критерии которой следующие:

• двусторонняя, многодолевая или абсцедируюгдая пневмония

• быстрое прогрессирование процесса (увеличение зоны инфильтрации на 50% и более за 48 ч

наблюдения)

• тяжелая дыхательная недостаточность

• тяжелая сосудистая недостаточность, требующая применения вазопрессорных препаратов

• лейкопения менее 4,0 или гиперлейкоцитоз более 20,0 х 109/л

• олигурия или проявления острой почечной недостаточности. Для более точной оценки

тяжести заболевания и оценки возможных исходов можно использовать балльную шкалу, предложенную

М. Fine (1977). Согласно этой схеме тяжесть пневмонии определяют совокупность демографических

факторов, сопутствующие заболевания, физикальные признаки и данные дополнительных методов

исследования. Наличие того или иного признака оценивается определенной сумой баллов.

После суммации баллов оценивают категорию риска и клинический профиль больных

внебольничной пневмонией, приведенные в таблице 3.

39