Методы диагностики цирроза печени
Диагноз ЦП основывался на основании данных анамнеза, результатов физикального, лабораторно-инструментального и в ряде случаев морфологического исследований.
В ходе объективного обследования были выделены ряд клинических синдромов (табл.
1) характерных для ЦП различной этиологии: астенический синдром; отечно-асцитический синдром; гепатомегалия; спленомегалия; синдром желтухи; синдром малых печеночных знаков; печеночная энцефалопатия; геморрагический синдром; трофологическая недостаточность; кожный зуд; гинекомастия; контрактуры Дюпюитрена.Таблица 1 Характеристика основных клинических синдромов при ЦП
| Синдромы Астенический | Признаки - общая слабость - быстрая утомляемость |
| Отёчно-асцитический | - увеличение живота в объёме - отёки ног - уменьшение количества отделяемой мочи (олигоурия) |
| Г епатомегалия Спленомегалия | - увеличение печени в размерах - увеличение селезенки в размерах |
| Г еморрагический | - подкожные кровоизлияния, возникающие без видимых причин - кровотечения из носа - кровоточивость дёсен |
| Печёночная энцефалопатия | - изменчивость настроения - заторможенность - эйфоричность - бессонница ночью и сонливость днём - хлопающий тремор рук |
| Желтуха | - жёлтая окраска кожных покровов и слизистых - обесцвечивание кала - потемнение мочи |
| Малые печеночные знаки | - пальмарная эритема - телеангиоэктазии |
| Трофологическая недостаточность | - снижение массы тела |
| Кожный зуд | - кожный зуд - следы расчесов |
| Гинекомастия | - гинекомастия |
| Контрактура Дюпюитрена | - сгибательная контрактура пальцев кисти, обусловленная рубцовым перерождением ладонных сухожилий |
Особое внимание уделялось клиническим проявлениям, связанным с нарушением функции желудка и кишечника.
При наличии у больных ЦП симптомов, характерных для синдрома раздраженной кишки (СРК), нами, как и рядом других авторов, использовался термин «СРК - подобные нарушения» по аналогии с Римскими критериями III, применяемыми для классификации функциональных расстройств ЖКТ (33, 75, 138). В зависимости от характера нарушения стула нами выделялись СРК - подобные нарушения с запором, диареей и смешанного типа. Синдром метеоризма и абдоминальный болевой
синдром анализировались самостоятельно, если они не сочетались с изменениями частоты стула и консистенции кала. Отдельно выделялись также синдромы функциональной желудочной диспепсии: эпигастральные боли и
постпрандиальный дистресс-синдром (19, 93, 135) (табл.2).
Таблица 2 Клинические синдромы, связанные с нарушением функции желудка и кишечника
| Синдром | Признаки |
| СРК-подобные нарушения с запором | - частота стула менее 3 раз в неделю; - твердый или комковатый кал (тип 1 2 по Бристольской шкале кала); - напряжение при акте дефекации |
| СРК-подобные нарушения с диареей | - частота стула более 3 раз в неделю; - жидкий (кашицеобразный) или водянистый кал (тип 6-7 по Бристольской шкале кала); - неотложные позывы на дефекацию |
| СРК-подобные нарушения смешанного типа | - твердый или комковатый стул при >25% и жидкий или водянистый стул при >25% дефекаций |
| Абдоминальный болевой синдром | - ощущение дискомфорта в животе; - боли тупые, ноющие, колющие схваткообразные различной локализации; - болезненность при пальпации |
| Синдром метеоризма | - вздутие; - урчание или «переливание» в животе; - обильное отхождение газов; |
| Желудочная диспепсия по типу постпрандиального дистресс- синдрома | - воздушная отрыжка Наличие несколько раз в неделю следующих симптомов: -чувство переполнения в эпигастральной области после приема обычного объема пищи; и/или чувство раннего насыщения; -могут сочетаться с тошнотой, воздушной отрыжкой, вздутием. |
| Желудочная диспепсия по типу эпигастральной боли | Наличие несколько раз в неделю следующих симптомов: - умеренные/выраженные боли или чувство жжения в эпигастральной области, связанные с приемом пищи или возникающие натощак не менее 1 раза в неделю; - боль не связана с отхождением газов и стула; - боль не сопровождается признаками дисфункции желчного пузыря или сфинктера Одди. |
В ходе исследования оценивались частота выявления клинических синдромов в зависимости от этиологии, от стадии компенсации ЦП по шкале Child-Pugh и в зависимости от состояния кишечного биоценоза.
ЦП вирусной этиологии подтверждался обнаружением сывороточных маркеров (вирус гепатита В - I IκsAg, HBeAg, анти-НВс, ДНК HBV; гепатита Д IIBsAg, анти-HDV, РНК HDV; гепатита С - анти-HCV, РНК HCV) методом твёрдофазного иммуноферментного анализа с помощью тест-системы Vector Best. ЦП алкогольной этиологии устанавливался на основании анамнестических
данных употребления алкоголя и косвенных лабораторных признаков (повышения ГГТП и индекса де Ритиса АсАТ/АлАТ более 1, макроцитоза, лейкоцитоза, анемии, повышения скорости оседания эритроцитов).
Лабораторные исследования выполнялись с использованием аппарата Hitachi 902 (табл. 3), которые включали в себя: клинический анализ крови с акцентом на наличие анемии, лейкопении и тромбоцитопении; комплекс биохимических тестов, позволяющих оценить снижение синтетической функции гепатоцитов (гипоальбуминемию), активность процесса (повышение уровня аланинаминотрансферазы (АлАТ), аспартатаминотрансферазы (АсАТ)), наличие холестаза (повышение уровня щелочной фосфатазы (ЩФ) и гаммаглютамилтрасферазы (ГГТП)) и иммунологические нарушения (гипергаммаглобулинемия).
Таблица 3 Лабораторные показатели, отражающие функциональное состояние печени
| Лабораторные показатели | Нормальные значения |
| Цитолитический синдром: АлАТ АсАТ | 5-40 ед/л 5-37 ед/л |
| Синдром холестаза: Билирубин: - общий - конъюгированный ГГТП ЩФ | 1,5-20 мкмоль/л 0,1-5,1 мкмоль/л 10-60ед/л 60-240 ед/л |
| Печёночно-клеточная недостаточность: Альбумин Протромбиновый индекс (ПТИ) | 34-48г/л 90-110% |
| Мезенхемально-воспалительный синдром Гаммаглобулины | 12-19% |
| Синдром гиперспленизма: Эритроциты Лейкоциты Тромбоциты | Муж. 4-5,5 х 1012 /л Жен. 3,9-4,7 х 1012 /л 4-9 х 109 /л 180-320 х 109 /л |
Портальная гипертензия при ЦП подтверждалась клинически, данными эзофагогастродуоденоскопии (ЭГДС), ультразвукового исследования (УЗИ) и компьютерной томографией органов брюшной полости.
УЗИ органов брюшной полости выполнялось с использованием аппарата Hitachi Vision-900, Siemens Sonoline G60S, TOSHIBA APLO в триплексном и В- режимах реальном масштабе времени с использованием импульсной допплерографии и цветового допплеровского картирования сосудов портальной системы. По данным УЗИ оценивались размеры и контуры печени, ее эхогенность и структура, состояние сосудистой сети в В-режиме, диаметр основных венозных сосудов системы воротной вены, наличие портосистемных коллатералей, особенности кровотока в венах портальной системы, площадь селезёнки.
Эхографическими признаками ЦП считали: неровность контуров, пониженную или повышенную эхогенность, неоднородность структуры и обеднение сосудистого рисунка печени (101).
При проведении УЗИ брюшной полости ПГ у больных ЦП диагностировалось на основании (5, 63, 64): расширения воротной и селезёночной вен (диаметр воротной вены у здоровых людей составляет 9 - 14 мм, селезёночной 4 - 9 мм); наличия портосистемных коллатералей; реканализации пупочной вены. При выполнении УЗИ брюшной полости определялась площадь селезенки (64). У
здоровых людей она составляет около 45 см 2, тогда как при ПГ ее размер увеличивается (35, 74).
При ультразвуковой допплерографии измерялась средняя линейная скорость кровотока (ЛСК) - это скорость движения потока крови по сосуду в единицу времени. Нормальные значения ЛСК воротной вены 26,2+∕-1,2 см/сек., ЛСК селезеночной вены ЛСК - 20,3+∕-1,6 см/сек.. Для ПГ характерно снижение ЛСК в воротной вене до 22,4+/-1,6 см/сек. и селезеночной вене до 17,6+/-1,9 см/сек..
Для подтверждения ПГ всем больным ЦП выполнялась эзофагогастродуоденоскопия с использованием эндоскопов японской фирмы «Olympus»: эзофагогастродуоденоскоп GIF-1T30, GIF-N180, видеогастроскопы GIF-V70, GIFQ150.
При выполнении ЭГДС ПГ оценивалась на основании следующих признаков (96):
1) Определение распространенности варикозно расширенных вен (ВРВ) по пищеводу (ВРВП) и ВРВ желудка (ВРВЖ).
2) Форма (внешний вид и размер) ВРВ.
3) Цвет как косвенный признак толщины стенок ВРВ.
4) «Красные маркеры» — телеангиоэктазии, пятна «красной вишни».
5) Изменение слизистой оболочки пищевода.
Степень ВРВП оценивалась по классификации предложенной N.Soehendra, K.Binmoeller в 1997г..
ВРВ пищевода: 1 степень - вытянутые, в диаметре до 5 мм, расположены только в нижней трети пищевода, полностью спадаются при инфлювации;
2 степень - в диаметре от 5 до 10 мм, извитые, распространяются до средней трети пищевода, частично спадаются при инфлювации;
3 степень - напряженные, с тонкой стенкой, в диаметре более 10 мм, с «красными маркерами» на поверхности, расположены вплотную друг к другу, при инфлювации не спадаются.
ВРВЖ: 1 степень - в диаметре до 5 мм, плохо различимы над слизистой желудка; 2 степень - в диаметре от 5 до 10 мм, единичные, полипоидного вида; 3 степень - в диаметре более 10 мм, в виде обширных конгломератов узлов полипоидного вида под слизистой оболочкой.
Гистологически ЦП верифицировался при выполнении пункционной биопсии печени при отсутствии противопоказаний. Морфологически ЦП подтверждался на основании: нарушения долькового строения печени с появлением ложных долек, фиброзных септ и узлов регенерации; отсутствия регулярно расположенных портальных трактов и центральных вен; преобладания деструктивных процессов; появления большого количества ступенчатых некрозов, резко выраженной гидропической дистрофии, большого количества очаговых скоплений гистиолимфоидных инфильтратов в различных участках узлов-регенератов (54).
Стадия компенсации ЦП оценивалась на основании клинико-лабораторных данных по шкале Child-Pugh (197), которая представлена в таблице 4.
Таблица 4
Оценка стадии компенсации ЦП по шкале Child-Pugh
| Признаки | Баллы | ||
| 1 | 2 | 3 | |
| Билирубин (мкмоль/л) | < 34 | 34-51 | > 51 |
| Альбумин (г/л) | > 35 | 35-28 | < 28 |
| Протромбиновый индекс (%) или протромбиновое время (сек) | >60 (1-4) | 60-40 (4-6) | < 40 (более 6) |
| Асцит | нет | мягкий | напряжённый |
| Энцефалопатия | нет | 1-2 стадии | 3-4 стадии |
Примечание: стадии компенсации ЦП по Child-Pugh: ЦП класса А (компенсированный) 5-6 баллов, ЦП класса В (субкомпенсированный) - 7-9 баллов, ЦП класса С (декомпенсированный)- 10-15 баллов.