З А К Л Ю Ч Е Н И Е

1.Б е р е м е н н а я Г. относилась к группе среднего материнского и низкого перинатального р и с к а.

З а м е ч а н и я по в е д е н и ю б е р е м е н н о с т и и р о д о в

I.

Б е р е м е н н а я своевременно была в з я т а на у ч е т в ж е н с к о й консультации, обследована согласно стандартам, консультирована с п е ц и а л и с т а м и, п о л у ч и л а л е ч е н и е, с о о т в е т с т в у ю щ е е в ы с т а в л е н н о м у д и а г н о з у.

II. На г о с п и т а л ь н о м э т а п е.

1. С п о р н ы м я в л я е т с я н а з н а ч е н и е Г К В Г- ф о н а беременной с миопией.

2 Еще одним з а м е ч а н и е м , не п о в л и я в ш и м на и с х о д р о д о в, я в л я е т с я то что не была применена длительная п е р и д у р а л ь н а я а н е с т е з и я.

Э м б о л и я о к о л о п л о д н ы м и водами встречается редко – примерно 1 с л у ч а й на 20 000 р о д о в, ч а щ е у п о в т о р н о р о д я щ и х, после 30 лет, в конце I периода родов п о с л е р а з р ы в а п л о д н ы х о б о л о ч е к, при б ы с т р ы х р о д а х с ч р е з м е р н о сильной р о д о в о й д е я т е л ь н о с т ь ю, при внутриутробной гибели плода, при кесаревом сечении.

В о з д у ш н а я э м б о л и я п р е д с т а в л я е т с о б о й н а и б о л е е наиболее р е д к у ю р а з н о в и д н о с т ь э м б о л и и. Она о б у с л о в л е н а п о п а д а н и е м в о з д у х а в з и я ю щ и е с о с у д ы м а т к и во в р е м я родов или в раннем послеродовом периоде. Наличие отрицательного д а в л е н и я в б р ю ш н о й п о л о с т и, б ы с т р а я п е р е м е н а п о л о ж е н и я т е л а р о ж е н и ц ы, р у ч н ы е м а н и п у л я ц и и в п о л о с т и м а т к и и во в л а г а л и щ е (о п е р а ц и и, п о с о б и я), низкое а р т е р и а л ь н о е д а в л е н и е я в л я ю т с я ф а к т о р а м и, с п о с о б с т в у ю щ и м и р а з в и т и ю в о з д у ш н о й э м б о л и и.

Вероятно, п р и ч и н о й с м е р т и р о д и л ь н и ц ы я в и л а с ь воздушная эмболия, в пользу чего с в и д е т е л ь с т в у е т р а з в и т и е о с л о ж н е н и я в п о с л е р о д о в о м п е р и о д е, уже п о с л е о т д е л е н и я п о с л е д а, в м о м е н т о с м о т р а р о д о в ы х путей у родильницы с дородовым излитием о/п вод и выраженная б л е д н о с т ь к о ж н ы х п о к р о в о в в м е с т о ц и а н о з а.

2. Б е р е м е н н а я А. 33 лет.

П о с т у п и л а в РПЦ 2.4.07 г. в 16 ч. 20 мин. с д-зом: б е р е м. 41-42 нед. н и з к о е п р и к р е п л е н и е п л а ц е н т ы.

Б е р е м е н н о с т ь 10, о ж и д а е м ы е р о д ы 2. В а н а м н е з е 1 роды ж и в ы м р е б е н к о м и 8 м е д а б о р т о в, к о т о р ы е прошли без осложнений. Рост - 153 см. Вес - 80 кг. Размеры т а з а н о р м а л ь н ы е. О к р у ж н о с т ь ж и в о т а - 110 см. ВДМ - 38 см.

В 2006 г о д у п е р е н е с л а о п е р а ц и ю - х о л е ц и с т о э л е к т о м и ю.

В т е ч е н и и н а с т о я щ е й беременности в последний месяц появились отеки нижних к о н е ч н о с т е й и со в ч е р а ш н е г о дня п о д ъ е м ы А/Д до 130/90.

В с т а ц и о н а р е п о с л е о с м о т р а в ы с т а в л е н д и а г н о з: б е р е м.

При УЗИ н и з к а я п л а ц е н т а ц и я и с к л ю ч е н а. Предполагаемая масса плода

- 326,00.

Назначено полное о б с л е д о в а н и е.

3.04.-07 г. в 2 ч. о с м о т р е н а д/в р а ч о м в с в я з и с ж а л о б а м и на с х в а т к о о б р а з н ы е б о л и в н и з у ж и в о т а и п о я с н и ц е, о т х о ж д е н и е м околоплодных вод. А/Д - 140/90. После осмотра выставлен диагноз: з а п о з д а л ы е р о д ы в I п е р и о д е, г о л о в н о е п р е д л е ж а н и е, раннее излитие околоплодных вод. С о ч е т а н н ы й г е с т о з на ф о н е а н е м и и л/ст. Т а к т и к а в е д е н и я р о д о в о с т а е т с я п р е ж н е й.

В 5 ч. 15 мин. т.е. ч е р е з 6 ч. 25 мин. п о с л е начала родовой деятельности констатировано страдание в н у т р е н н е г о п л о д а, урежение сердцебиения его до 90 - 48 уд. в мин.

Консервативные методы коррекции гипоксии э ф ф е к т а не д а л и. В с в я з и, с чем п р о и з в е д е н о э к с т р е н н о е к е с а р е в о с е ч е н и е. И з в л е ч е н а ж и в а я д о н о ш е н н а я д е в о ч к а в а с ф и к с и и, оживлена. Оценка по Апгар 4-6 б. Масса - 2800,0. Р о с т - 52 см. Окр. г о л о в к и - 34, г р у д и - 32 см. З а д н и е в о д ы м е к о н и а л ь н ы е.

П о с л е удаления п о с л е д а и в ы с к а б л и в а н и я п о л о с т и стенка матки восстановлена, брюшная полость з а щ и т а п о с л о й н о и д р е н и р о в а н а. К р о в о п о т е р я о к о л о 700 мл. Ч е р е з 2 ч. п о с л е о п е р а ц и и р о д и л ь н и ц а п е р е в е д е н а в п о с л е р о д о в о е о т д е л е н и е.

При о ч е р е д н о м о с м о т р е в 14 ч. б о л ь н а я с т а л а ж а л о в а т ь с я на о б щ у ю с л а б о с т ь, г о л о в о к р у ж е н и е. А/Д у п а л о до 80/60. Пульс - 92 уд. ритмичное. Бледные к о ж н ы е п о к р о т ы. При м а с с а ж е м а т к и выделилось около 250 мл. крови. Выставлен д и а г н о з: п о с л е о п е р а ц и о н н ы й п е р и о д, позднее гипотоническое кровотечение.

Родильница на каталке п е р е в е д е н а в о п е р а ц и о н н у ю и в ы з в а н на к о н с у л ь т а ц и ю зам. глав. врача.

Замечания по ведению б е р е м е н н о с т и и р о д о в

Б е р е м е н н а я У. о т н о с и л а с ь к г р у п п е в ы с о к о г о м а т е р и н с к о г о и перинатального р и с к а. Ф а к т о р ы р и с к а: ОАА в о з р а с т н а я м н о г о р о ж а в ш а я, р у б е ц на матке, интергенетический и н т е р в а л 7 лет, п р е д ы д у щ и е р о д ы т а к ж е б ы л и о с л о ж н е н ы г е с т о з о м по п о в о д у ч е г о б ы л а д о с р о ч н о п р о и з в е д е н а о п е р а ц и я к е с а р е в о сечение. Течение н а с т о я щ е й б е р е м е н н о с т и о с л о ж н и л о с ь злокачественной гипертонией в 1 половине беременности , выраженными о т е к а м и и н е с о с т о я в ш и м с я в ы к и д ы ш е м

ОГА - м и о м а м а т к и, п о з д н и й р е п р о д у к т и в н ы й в о з р а с т

О т я г о щ е н н ы й с о м а т и ч е с к и й а н а м н е з: г и п е р т о н и ч е с к а я б о л е з н ь, а н е м и я, варикозная болезнь, о ж и р е н и е 4 ст.

Б е р е м е н н а я б ы л а у г р о ж а е м а на п р о г р е с с и р о в а н и е г е с т о з а, гипоксии фетуса, р о д о в о й т р а в м а т и з м, т р о м б о э м б о л и ч е с к и е и г н о й н о-с е п т и ч е с к и е о с л о ж н е н и я.

О ш и б к и д о п у щ е н н н ы е на д о г о с п и т а л ь н о м э т а п е:

-Беременная из группы высокого универсального риска выпала из п о л я з р е н и я у ч а с т к о в о г о а к у ш е р-г и н е к о л о г а

- У ч и т ы в а я а н а м н е з б е р е м е н н о с т ь б ы л а п р о т и в о п о к а з а н а

- при уже н а с т у п и в ш е й н е з а п л а н и р о в а н н о й беременности на учет в ЖК не встала и соответственно не п р о в о д и л а с ь п е р и к о н ц е п ц и о н н а я( п р о ф и л а к т и к а п е р в и ч н о й п л а ц е н т а р н о й н е д о с т а т о ч н о с т и) т е р а п и я, у ч и т ы в а я в ы с о к и й р и с к р а з в и т и я г е с т о з а у ж е н щ и н ы

-Нет д а н н ы х б ы л а ли консультирована б е р е м е н н а я с м е ж н ы м и с п е ц и а л и с т а м и

-д а н н ы е л а б о р а т о р н о г о о б с л е д о в а н и я не п о з в о л я ю т и с к л ю ч и т ь г л о м е р у л о н е ф р и т или д и а б е т и ч е с к у ю н е ф р о п а т и ю.

Ошибки допущенные на госпитальном этапе:

-Срок г е с т а ц и и о п р е д е л е н не в е р н о(по и с т о р и и р о д о в у к а з ы в а е т с я 18н е д е л ь и з в у ч и т д и а г н о з е « г е с т о з2 п о л о в и н ы б е р е м е н н о с т и) по УЗи 20 н е д е л ь, по п л о д у (25см) соответствует сроку г е с т а ц и и 20 н е д е л ь.

- Д и а г н о з: п р е э к л а м п с и я был п р а в и л ь н ы м и т а к т и к а в ы р а б о т а н н а я дежурными в р а ч а м и б ы л а с о о т в е т с т в о в а л а с т а н д а р т а м

-Но с т а н д а р т о к а з а н и я 1 неотложной помощи при п р е э к л а м п с и и в к л ю ч а е т б о л ю с н о е в в е д е н и е 4-5г. Сухого вещества Магния Сульфат з а т е м п р о д о л ж а т ь в/в к а п е л ь н о в в е д е н и е оставшегося вещества.

При подготовке к операции м е т о д о м в ы б о р а д о л ж е н был б ы т ь и н т у б а ц и о н н ы й н а р к о з с п о л о ж и т е л ь н ы м д а в л е н и е м на в ы д о х е и п р о д л е н н о й ИВЛ в п о с л е о п е р а ц и о н н о м п е р и о д е , у ч и т ы в а я тяжелую преэклампсию, анемию т я ж е л о й с т е п е н и

-Необходимо было раннее катетеризировать подключичную вену и п р о в о д и т ь д а л ь н е й ш е е ИТТ под к о н т р о л е м ЦВД

-Т р а н с ф у з и о н н а я т е р а п и я н а ч а т а п о з д н о, необходимо б ы л о и н т р а о п е р а ц и о н н о (ц и ф р ы п р о т е и н у р и и г о в о р я т от том, что л и б о была массивная к р о в о п о т е р я и н т р а о п е р а ц и о н н о (к о с в е н н ы м с в и д е т е л ь с т в о м к р о в о п о т р и я в л я ю т с я ц и ф р ы А/Д 105/65мм.рт.ст ) , либо д о з ы п л а з м ы и плазмозаменителей были неадекватны

-доза перелитой Эр.массы 620 б ы л а н е д о с т а т о ч н о й о чем г о в о р и т о т с у т с т в и е п о в ы ш е н и е к о л и ч е с т в о Hb 65г/л и через почти 2 ч а с аHb 68г/л

-У ч и т ы в а я з а п и с и д е ж у р н о г о а н е с т е з и о л о г а: н е с т а б и л ь н о е А/Д, т а х и п н о е , н е о б х о д и м о б ы л о п е р е в е с т и б о л ь н у ю на ИВЛ р а н н е е

- И з н а ч а л ь н о дозы и качество АБ терапии не с о о т в е т с т в о в а л и с о с т о я н и ю тяжести беременной ( назначен один антибиотик цефтриаксон, н е с м о т р я на к л и н и к о-л а б о р а т о р н ы е данные 15.5, оперативное вмешательство)

- Показаний для проведения р е л а п а р о т о м и я и э к с т и р п а ц и и м а т к и по д а н н ы м записей истории родов не было.О с н о в н ы м п о к а з а н и е м для р е л а п а р о т о м и и я в л я е т с я д и а г н о з: перитонит. Данный диагноз не з в у ч и т ни до ни п о с л е о п е р а ц и и.

У х у д ш е н и е с о с т о я н и я б ы л о в е р о я т н е е в с е г о у ч и т ы в а я к л и н и к о- л а б о р а т о р н ы й данные было обусловлено уже развившегося и прогрессирующегося с и н д р о м а п о л и о р г а н н о й недостаточности(СПОН)

-Для лечения СПОН необходимо было р а н н е е н а ч а т ь э к с т р а к о р п о р а л ь н ы е м е т о д ы д е т о к с и к а ц и и

О с н о в н ы м п у с к о в ы м м е х а н и з м о м у х у д ш е н и я с о с т о я н и я б о л ь н о й я в и л а с ь г и п о к с и я, д а л е е неправильно выбранный м е т о д о б е з б о л и в а н и я, п о з д н о н а ч а т о е и н е а д е к в а т н о с о с т о я н и ю ИТТ, п о з д н и й п е р е в о д на ИВЛ, н е а д е к в а т н а я с о с т о я н и ю т я ж е с т и а н т и б а к т е р и а л ь н а я т е р а п и я

П р о и з в о д с т в о экстирпации матки с п р и д а т к а м и п р и в е л о к д а л ь н е й ш е м у п р о г р е с с и р о в а н и ю у х у д ш е н и я состояния больной, развитию н е к о р р и г и р у е м о г о ДВС с и н д р о м а и как с л е д с т в и е э т о г о к с м е р т и ж е н щ и н ы Причиной смерти я в л я е т с я: т я ж е л ы й г е с т о з п р и в е д ш и й к р а з в и т и ю п о л и о р г а н н о й недостаточности (ДН,ОПН,ПН,гнойно-с е п т и ч е с к и х о с л о ж н е н и й), т я ж е л о й т к а н е в о й г и п о к с и и, р а з в и т и ю о с т р о й ф о р м ы ДВС . С л у ч а й о т н о с и л с я к р а з р я д у предотвратимых при условиях:

Качественное и своевременное проведение п р е д г р а в и д а р н о й п о д г о т о в к и

-О с м о т р с м е ж н ы х специалистов

-при своевременном взятии на учет и р а ц и о н а л ь н о м в е д е н и и б е р е м е н н о й

-при к а ч е с т в е н н о м в е д е н и и и н т р а о п е р а ц и о н н о г о периода и раннего п о с л е о п е р а ц и о н н о г о

Д и а г н о з: Беременность 20 недель. Преэклампсия. ОАГА. Рубец на матке. А р т е р и а л ь н а я г и п е р т о н и я.О ж и р е н и еIV ст. В а р и к о з н а я б о л е з н ь. П е р в и ч н а я п л а ц е н т а р н а я недостаточность т я ж е л о й с т е п е н и. З а м е р ш а я беременность. Малое кесарево сечение. СПОН. ДВС. С е п с и с.

3. Б е р е м е н н а я я Р., 38 лет, поступила в ОРИТ роддома №3 РКБ 08.06.12 г. по направлению ЦГБ с жалобами на головную б о л ь, о б щ у ю с л а б о с т ь, о т е к и и п о в ы ш е н и е АД.

Из анамнеза: Бер VI, предстояли II роды. I б е р е м е н н о с т ь з а к о н ч и л а с ь с р о ч н ы м и родами, 4000 кг, затем – 4 мед.аборта. Брак второй, н а с т о я щ а я б е р е м е н н о с т ь – во в т о р о м б р а к е. И н т е р г е н е т и ч е с к и й и н т р в а л – 20 лет. Т е ч е н и е н а с т о я щ е й б е р е м е н н о с т и о с л о ж н и л о с ь у г р о з о й п р е р ы в а н и я, с 29 -30 нед – о т е к и, повышение АД до 140/100 мм рт ст без субъективной симптоматики. Д в а ж д ы п о л у ч и л а с т а ц л е ч е н и е в И з б е р б а ш с к о й ЦГБ, а в с р о к е 35-36 нед – в р/д №3 с Дз: Гепатоз? –исключен.

С о м а т и ч е с к и й а н а м н е з о т я г о щ е н г е п а т и т о м С и В, м и о п и е й с р е д н е й с т е п е н и т я ж е с т и, а с т и г м а т и з м о м, о ж и р е н и е м II с т е п е н и.

При п о с т у п л е н и и: Срок гестации по месячным – 38 нед. Состояние с р е д н е й т я ж е с т и, АД 170/110- 150/100 мм рт ст, пастозность лица, выраженные отеки н/к. Протеинурия -2,1 г/л в разовой п о р ц и и.

В ы с т а в л е н Дз: Бер. 38 нед. Г о л о в н о е п р е д л е ж а н и е п л о д а. Преэклампсия. Ожирение II степени. Г е п а т и т В и С. М и о п и я с р е д н е й с т е п е н и, а с т и г м а т и з м. Плацентарная недостаточность.ОАГА. Б е р е м е н н о с т ь в п о з д н е м р е п р о д у к т и в н о м в о з р а с т е.

В ы р а б о т а н а а к у ш е р с к а я т а к т и к а: п р о в е д е н и е к о м п л е к с н о й и н т е н с и в н о й т е р а п и и в т е ч е н и и 4- 6 ч а с о в. В с л у ч а е отсутствия эффекта от п р о в о д и м о й т е р а п и и – э к с т р е н н о е р о д о р а з р е ш е н и е а б д о м и н а л ь н ы м п у т е м. При п о л о ж и т е л ь н о й д и н а м и к е – д о о б с л е д о в а н и е и п о д г о т о в к а к плановому родоразрешению.

На фоне проводимой терапии достигнута с т а б и л и з а ц и я г е м о д и н а м и к и, субъективная симптоматика купирована. Из данных клинико –лабораторных и с с л е д о в а н и й: НВ- 117 г/л, Ht- 38%, т р о м б о ц и т ы -216 тыс, п р о т е и н е м и я -57 г/л, АСТ- , АЛТ - , ТЩФ- 800. О с м о т р о к у л и с т а – а н г и о с п а з м. На УЗИ – 1

п л о д м а с с о й 3100-3200, п л а ц е н т а по з а д н е й с т е н к е, б л и ж е к дну ,»3» с т е п е н и з р е л о с т и, количество околоплодных вод –N. При д о п п л е р о м е т р и и – н а р у ш е н и е п л о д о в о-м а т е р и н с к о г о к р о в о т о к а I с т е п е н и.

О с м о т р е н а зав. к а ф е д р о й и зам. гл. в р а ч а – р е ш е н о р о д о р а з р е ш и т ь беременную абдоминальным путем по показаниям:

1. Преэклампсия.

2. Н а р у ш е н и е п л о д о в о-м а т е р и н с к о г о к р о в о т о к а I с т е п е н и.

3. О А Г А.

4. Б е р е м е н н о с т ь в позднем р е п р о д у к т и в н о м в о з р а с т е.

09.06.12 в 13.45 произведена операция кесарево сечение в нижнем сегменте м а т к и под с п и н а л ь н о й а н е с т е з и е й. Л а п а р о т о м и я по П ф а н н е н ш т и л л ю. И з в л е ч е н а ж и в а я д о н о ш е н н а я д е в о ч к а в е с о м 3 250, д л и н о й 52 см. По А п г а р о ц е н е н а 7-8 баллов. Плацентарная площадка р а с п о л о ж е н а на з а д н е й с т е н к е м а т к и, н и ж н и й к р а й плаценты – на 3-4 см выше в н у т р е н н е г о з е в а. О т м е ч а е т с я п л о т н о е, и н т и м н о е п р и к р е п л е н и е оболочек и плаценты на в с е м п р о т я ж е н и и. С б о л ь ш и м т р у д о м о т д е л е н п о с л е д, о т м е ч а е т с я п о в ы ш е н н а я к р о в о т о ч и в о с т ь из с о с у д о в п л а ц е н т а р н о й п л о щ а д к и. В/м и в/в в в о д и т с я о к с и т о ц и н, на у г л ы р а з р е з а, на п л а ц е н т а р н у ю п л о щ а д к у н а л о ж е н ы о т д е л ь н ы е у з л о в ы е в и к р и л о в ы е швы. Г е м о д и н а м и к а стабильная, АД 120/80 мм рт ст, р о ж е н и ц а в с о з н а н и и, к о н т а к т н а. Моча по катетеру – 100- 150 мл. Инфузионная терапия: транексам 15.0мл (750 мг), г о р д о к с 100 тыс ЕД, д и ц и н о н 4,0, НАЕS 6% 500 мл. И н т р а о п е р а ц и о н н о п р о и з в е д е н а н а л и з к р о в и –Нв 100 г/л, в р е м я с в е р т ы в а н и я – 4, 5 мин. Г и с т е р о р а ф и я. О б ь е м к р о в о п о т е р и о ц е н е н в 1100-1200 мл. М а т к а п е р и о д и ч е с к и р а с с л а б л я е т с я. П р о д о л ж а е т с я и н ф у з и я к о л л о и д н ы х р а с т в о р о в- НАЕS 6% 500 мл, п о л и г л ю к и н 500 мл, окситоцин1,0 и энзапрост1,0 на 400 мл 0,9% раствора NaCl, гордокс 200 тыс ЕД, СЗП 250 мл. М а т к а п л о т н а я. Б р ю ш н а я п о л о с т ь д р е н и р о в а н а, у ш и т а. При туалете родовых п у т е й из в л а г а л и щ а у д а л е н ы с г у с т к и к р о в и обьемом 800 мл. Произведена катетеризация

п о д к л ю ч и ч н о й а р т е р и и, и з м е р е н о ЦВД – 0 мм вод ст. М о ч а 250-300 мл. О б щ а я к р о в о п о т е р я р а с ц е н е н а в 2.0л.

Родильница в о п е р а ц и о н н о й, п р о д о л ж а е т с я и н ф у з и о н н а я т е р а п и я. Осмотрена зам. гл. врача Алигаджиевым М.А. При наружном м а с с а ж е из в л а г а л и щ а выделяются жидкая кровь и сгустки = 70-80 мл, затем -250 мл жидкой к р о в и. О б щ а я к р о в о п о т е р я д о с т и г л а 2500 мл.

В ы с т а в л е н Дз: Бер. 38 нед. Г о л о в н о е п р е д л е ж а н и е п л о д а. П р е э к л а м п с и я. О ж и р е н и е II с т е п е н и. Г е п а т и т В и С. М и о п и я с р е д н е й с т е п е н и, а с т и г м а т и з м. П л а ц е н т а р н а я н е д о с т а т о ч н о с т ь.О А Г А. Б е р е м е н н о с т ь в п о з д н е м р е п р о д у к т и в н о м в о з р а с т е. Кесарево с е ч е н и е в н и ж н е м с е г м е н т е матки. Интимное прикрепление последа. Гипотоническое- к о а г у л о п а т и ч е с к о е к р о в о т е ч е н и е.

В 17.00 под и н т у б а ц и о н н ы м н а р к о з о м п р о и з в е д е н а р е л а п а р о т о м и я, перевязка внутренних п о д в з д о ш н ы х а р т е р и й, э к с т и р п а ц и я м а т к и без п р и д а т к о в.

О б щ и й обьем кровопотери -2700-2800 мл. П е р е л и т о к р и о п р е ц и п и т а т 4 д о з ы (1000 мл), ф и л ь т р о в а н н ы е э р и т р о ц и т ы -510 мл, СЗП – 1170 мл, полиглюкин 500 мл, НАЕS 6% 1000 мл, транексам 1250 мг, гордокс 300 тыс ЕД. Нв п о с л е о п е р а ц и и 57 г/л, о/б е л о к- 42 г/л. Т р а н с ф у з и о н н а я т е р а п и я п р о д о л ж е н а в послеродовом периоде.

Т е ч е н и е п о с л е о п е р а ц и о н н о г о п е р и о д а г л а д к о е, в ы п и с а н а с р е б е н к о м на 8

сут.

Заключение гистологического и с с л е д о в а н и я у д а л е н н о й м а т к и: ч а с т и ч н о е

п р и р а щ е н и е п л а ц е т ы, а д е н о м и о з и м и о м е т р и т с у ч а с к а м и н е к р о з а.