Ситуаційні задачі
Задача 1. Хвору, 55 років, доставлено машиною швидкої допомоги зі скаргами на мізерні кров'яні виділення зі статевих органів протягом 3 міс.
Остання менструація була 2 роки тому.В анамнезі: у репродуктивному віці — дисфункціональні маткові кровотечі, вишкрібання порожнини матки, за гістологічним дослідженням зскрібка — залозисто-кістозна гіперплазія ендометрія.
Об’єктивно: ожиріння І — Il ступеня, AT — 160/100 мм рт. ст.
Бімануальне дослідження: шийка матки вкорочена, зовнішнє вічко пропускає кінчик пальця. Матка в положенні антефлексії, звичайних розмірів, м’якої консистенції, безболісна, рухома. Придатки з обох боків не визначаються. Виділення кров'яні, мізерні.
1. Поставте попередній діагноз.
2. Назвіть спеціальні методи обстеження хворої, необхідні для встановлення остаточного діагнозу.
Задача 2. Хвора, 46 років, поступила в стаціонар зі скаргами на збільшення об’єму живота, ниючий біль унизу живота, загальну слабість, задишку.
Об’єктивно: шкіра бліда, живіт збільшений (“жаб’ячий"), позитивний симптом флюк- гуації.
Бімануальне дослідження: межі матки і придатків чітко не визначаються у зв'язку з наявністю в черевній порожнині пухлиноподібного новоутворення без чітких контурів, обмежено-рухомого, щільного, безболісного.
Склепіння дещо вкорочені, безболісні.1. Поставте попередній діагноз.
2. Назвіть методи обстеження цієї хворої.
Додатково: рентгенографічно в органах грудної клітки, шлунка, кишечнику патології не виявлено, іригоскопічно встановлено незначне звуження просвіту сигмоподібної кишки пухлиною ззовні, кольпоскопічно шийка матки без особливостей. Дослідження пунктату з черевної порожнини: атипові клітини, за будовою подібні до клітин аденокарциноми.
3. Поставте остаточний діагноз.
4. Встановіть орієнтовну стадію захворювання.
5. Складіть схему лікування цієї хворої.
Задача 3. У хворої, 34 роки, після мимовільного аборту в терміні 14 тих. протягом З міс. тривають кровотечі зі статевих органів. Вишкрібання матки (двічі) виявилося неефективним. Виник кашель.
1. Найвірогідніший діагноз:
а) дисфункціональна маткова кровотеча;
б) плацентарний поліп;
в) хоріонкарцинома;
г) хронічний ендометрит.
2. Які методи дослідження слід застосувати для проведення диференціальної діагностики?
3. Яке лікування призначають при хоріонкарциномі?
Задача 4.
Хвора, 36 років, звернулася до лікаря жіночої консультації зі скаргами на появу кров’яних виділень після статевого акту, рясні водянисті виділення між менструаціями. З анамнезу: кілька років тому було виявлено ерозію шийки матки, проводилось лікування ваготилом, після лікування профонкоогляд не проходила. Менструації регулярні, по 3 — 4 дні, безболісні, з помірними виділеннями, через 28 — ЗО днів. Остання менструація розпочалася вчасно, без особливостей. Одні пологи, у пологах — розрив шийки матки І — Il ступеня. Два медичних аборти без ускладнень.Огляд у дзеркалах: шийка матки деформована внаслідок післяпологових розривів, з ерозованою поверхнею, вкритою сосочковими розростаннями, які кровоточать при дотику.
Бімануальне дослідження: шийка матки гіпертрофована, зовнішнє вічко пропускає кінчик пальця. Матка в положенні антефлексії, звичайних розмірів, безболісна, рухома, щільна. Придатки з обох боків не визначаються. Склепіння глибокі, безболісні. Виділення кров’яні, мізерні.
1. Поставте попередній діагноз.
2. Які методи дослідження слід застосувати для встановлення остаточного діагнозу?
3. Із якими захворюваннями потрібно проводити диференціальну діагностику? Гістологічне дослідження після біопсії шийки матки: плоскоклітинний рак без ороговіння, глибина інвазії — 5 мм
4. Встановіть стадію захворювання й оберіть тактику лікування.
5. Назвіть перший етап лімфогенного метастазування при раку шийки матки.
Задача 5.
Хвора, 52 роки, звернулася до дільничного гінеколога зі скаргами на рясні кров’яні виділення зі статевих органів, які з’явилися без видимої причини і періодично турбували хвору протягом 2 міс., і на ниючий біль унизу живота. Анамнез: починаючи з 48 років менструації стали нерегулярними, турбували кровотечі, з приводу яких двічі проводилось вишкрібання слизової оболонки порожнини матки, після чого призначалась консервативна терапія для зупинення кровотечі. Методом дворазового гістологічного дослідження слизової оболонки матки виявлено залозисту гіперплазію ендометрія. У репродуктивний період менструації булинерегулярними. Нелікована безплідність. Вагітностей — 0.
Огляд у дзеркалах: шийка матки конічної форми, епітелій шийки матки без особливостей.
Бімануальне дослідження: зовнішнє вічко шийки матки закрите, матка в положенні антефлексії, м’якої консистенції, збільшенадо розмірів, що відповідають 11 — 12тиж. вагітності, дещо болюча при зміщенні. Придатки не визначаються, безболісні. Склепіння глибокі, безболісні. Виділення кров’яні, рясні.
1. Поставте попередній діагноз.
2. Які методи дослідження слід застосувати для підтвердження діагнозу?
3. З якими захворюваннями слід диференціювати цю патологію?
4. Який метод лікування показаний?
Відповіді на ситуаційні задачі
| 1 | 1. Клімактерична кровотеча. Підозра на рак тіла матки.2. Фракційне вишкрібання матки, ультразвукове дослідження, визначення онкомаркерів. |
| 2 | 1. Підозра на рак яєчників. 2. Ультразвукове дослідження, аспірат із порожнини матки, зондування матки, цистоскопія, іригоскопія, фіброгастроскопія, рентгенографія легень, кольпоскопія, пунктат з черевної порожнини. 3. Рак яєчників. І 4.1 — Il ступінь. . 5. Екстирпація матки з придатками та оменектомія, надалі — хіміотерапія. |
| 3
| 1. Хоріонкарцинома. 2. Визначення рівня хоріонічного гонадотропіну в крові та сечі, ультразвукове дослідження, діагностичне вишкрібання порожнини матки, І рентгенографія легень. l 3. Хіміотерапія. |
| 4 | 1. Підозра на рак шийки матки.2 Розширена кольпоскопія, прицільна біопсія, фракційне вишкрібання порожнини матки, ультразвукове дослідження, визначення онкомаркерів, рентгеноконтрастна лімфографія. 3. Ектопія шийки матки, ракендометрія, саркома шийки матки, рак шийки матки, ерозований ектропіон. 4. Ib стадія. Передопераційне внутрішньопорожнинне опромінення та операція Вертгейма. 5. Зовнішні та внутрішні клубові і затульні лімфовузли. |
| 5
| 1. Підозра на саркому матки. 2. Ультразвукове дослідження, фракційне вишкрібання матки, прицільна ∣ біопсія, рентгеноконтрастна лімфографія, рентгенографія органів грудної клітки і кісток, визначення онкомаркерів. і 3. Фіброміома матки, саркома матки, пухлина яєчників, вагітність, рак шийки матки. |
|
| 4. Екстирпація матки з придатками та променева терапія. ___ J |
Перелік необхідних умінь і практичних навичок: бімануальне, ректальне дослідження. огляд у дзеркалах, кольпоскопія, оцінка результатів УЗД, комп’ютерної томографії, MPT, гістеросальпінгографії.