СЕЧОСТАТЕВІ НОРИЦІ

Сечостатеві нориці — тяжке і порівняно часте захворювання, що розви­вається як наслідок травмування сечових органів чи трофічних розладів при патологічних пологах, акушерських і гінекологічних операціях і нерідко при­зводить до інвалідизації.

Нерозпізнана травма сечових органів, яка виникає при накладанні аку­шерських щипців, вакуум-екстракції плода, ембріотомії, кесаревому розтині, гістеректомії, під час медичного аборту, також спричиїноє утворення нориць.

Головні причини формування трофічних нориць — слабкість пологової діяльності, пологи при анатомічно і клінічно вузькому газі на тлі тривалого зневоднення.

До інших причин виникнення сечостатевих нориць відносять онкологічні нориці при запущених формах раку, променеві нориці, сторонні тіла у сечово­му міхурі, насильницький статевий акт, хімічний опік, побутову, автотранс­портну травму.

Клінічна класифікація сечостатевих нориць (Д.В. Кап, 1978):

1)      міхурові нориці (міхурово-піхвові, міхурово-маткові, міхурово-придат­кові);

2)      сечовідні нориці (сечовідно-піхвові, сечовідно-маткові);

3)       сечівниково-піхвові і міхурово-сечівниково-піхвові нориці;

4)       комбіновані нориці (сечостатеві і сечокишкові);

5)       складні сечостатеві нориці.

Оптимальні терміни оперативного лікування з приводу міхурових чи се- чівникових нориць травматичної або трофічної природи — 4—6 міс.

При сечовідно-піхвових норицях органозберігальні операції виконують через 5 — 6 тиж. після травми, до зникнення функції постраждало! нирки.

У разі комбінованих уражень сечового міхура і сечоводу терміни коригу­вальних операцій відкладаються до 2 міс.

Пострадіаційні нориці і нориці, зумовлені хімічними опіками, оперують не раніше ніж через рік після їх формування.

Передопераційна підготовка полягає в усуненні запальних процесів у се­чостатевих органах, санації шкіри в ділянці вульви і внутрішньої поверхні сте­гон (гігієнічні ванни, антисептичні креми, преднізолонова мазь). Для ретель­ної санації піхви і шийки матки застосовують вагінальні супозиторії (поліжи-

накс, азрикан), піхвові спринцювання, тампони із синтоміциновою емульсією, КУФ, лікувальні грязі. Показані промиван­ня сечового міхура антисептичними роз­чинами, підкислення сечі, медикаментоз­на терапія, видалення лігатурних каменів. Обов’язкове дослідження функції нирок. Харчовий раціон, що включає бульйони і фруктові соки, призначають за 3 — 4 дні до операції. Протягом останніх двох днів ставлять по 2 очисні клізми.

У післяопераційний період у першу чергу приділяють увагу функціонуванню катетерів для вільної евакуації сечі. Анти­бактеріальну терапію призначають з ура­хуванням чутливості мікрофлори сечі.

Постільний режим — 5 — 6 діб (до IO діб), постійний катетер — на 7 — 10 днів, бажане постійне крапельне промивання сечового міхура для механічного ви­мивання слизу і солей протягом 5—6 діб.

Міхурово-піхвові нориці виникають унаслідок ішемії, зумовленої стиснен­ням стінки сечового міхура головкою плода, при оперативному розродженні (накладання акушерських щипців, вакуум-екстракція плода, ембріотомія), ке­саревому розтині, пораненнях чи трофічних розладах під час виконання гіне­кологічних операцій (мал.

Основний симптом — мимовільне виділення сечі в перші дні після опе­рації, а при трофічних порушеннях стінки сечового міхура — у більш пізні терміни. Кількість втрачуваної сечі залежить від діаметра нориці. Виявляють як поодинокі, так і численні нориці, має значення форма фістул (кругла, оваль­на, півмісяця тощо). За наявності у фістули клапана хворі в певному поло­женні тіла можуть утримувати сечу. Певну роль відіграє локалізація фістул: якщо нориця розташована біля верхівки сечовою міхура, хворі не втрачають сечу у вертикальному положенні тіла. Захворювання супроводжується цисти­том і вираженим больовим синдромом, зумовленим осадженням солей і утво­ренням каменів.

Діагностика ґрунтується на результатах огляду⁷, пальпації, лабораторних, ендоскопічних і рентгенологічних досліджень. Виявленню нориць сприяє ог­ляд піхви у дзеркалах, уведення пофарбованої рідини в сечовий міхур і поява її в піхві, уведення металевого катетера в сечовий міхур і матковий зонд через фістулу, при зіткненні яких з'являється металевий звуж. Цистоскопічне дослі­дження дає змогу встановити локалізацію фістул, їхні форму, розміри і відно­шення до вічок сечоводів.

Консервативне лікування полягає у відведенні сечі за допомогою урет­рального катетера з одночасним тампонуванням піхви мазевими тампонами (протягом не більше ніж 10—12 діб). Припікання країв фістул розчином нітрату срібла чи настойкою йоду, діатермокоагуляція, фульгурація і гальванокаус­тика сприяють утворенню струпа, після відторгнення якого нориця руб­цюється.

Мета оперативного лікування — відновлення довільного сечовипускання природним шляхом методом роз’єднання міхурової і піхвової стінок і усунен­ня тунелю між ними. Слід видаляти рубцеву тканину фістули, щоб без натягу­вання з’єднати краї рани.

Значний внесок у лікування сечостатевих нориць зробили Д.О.

Показанням до застосування чсрезпіхвового доступу служать норипі, роз­ташовані віддалено від вічок сечоводів.

Показання до черезміхурового доступу — нориці, розміщені близько до вічок сечоводів, вузька стенозована піхва. Абдомінальний черезочеревинний доступ дає можливість широко мобілізувати фістулу і ретельно її ушити, укри­ваючи ділянку' швів шматком сальника.

Міхурово-маткові нориці утворюються внаслідок технічних помилок, яких припускаються під час виконання кесаревого розтину в нижньому матковому сегменті, розриву матки в пологах, тазового передлежання, після медичного абор­ту. при абсцесах малого таза. Частота їх серед сечостатевих фістул досягає 10,4 %. Основні симптоми — біль унизу живота, що посилюється, зумовлений потрап­лянням сечі в матку, мимовільне видітення сечі, циклічна меноурія (симптом Юссіфа), хибна аменорея. Діагностиці сприяють огляд піхви у дзеркалах, під час якого виявляють витікання сечі з матки, зондування матки, цистоскопія, метро- салніінгоірафія, іістероскопія, вагімографія, ультразвукове дослідження. Лікування переважно оперативне черезпіхвовим, черезміхуровим і абдомінальним доступом. Вибір доступу' залежить від локалізації нориці, її розмірів і відношення до вічок сечоводів. Принцип методу ушивання міхурово-маткових нориць полягає у роз­щепленні тканин, забезпеченні рухливості органам і роздільному ушиванні де­фектів у сечовому міхурі (два ряди швів, дексон № 1) і матці (два ряди швів) з обов’язковим дренуванням черевної порожнини, сечового міхура і порожнини матки протягом 7 — 8 діб.

Міхурово-придаткові нориці утворюються внаслідок прориву гнійних тубо- оваріальних пухлин чи дермоїдних кіст у сечовий міхур. Провідний симптом — постійне виділення гнійної сечі. У діагностиці важливе значення має цисто­скопія. цистографія із заповненням гнійної порожнини рентгенконтрастною речовиною. Лікування полягає у видаленні гнійного вогнища і відновленні цілості сечового міхура.

Сечовідно-піхвові і сечовідно-маткові нориці формуються внаслідок пору­шення васкуляризації чи травмування сечоводів під час гінекологічних опе­рацій, особливо з приводу злоякісних новоутворень, шийкової фіброміоми матки, ендометріозу, інтралігаментарних кіст. Клінічно виникненню сечовід­но-піхвових фістул передує лихоманка, біль у поперековій ділянці, дизурійні явища, лейкоцитурія, еритроцитурія. Характерне постійне підтікання сечі з піхви відразу після операції (травматичні норипі) чи через кілька днів (трофічні нориці) у поєднанні з нормальним сечовипусканням. Згодом кількість сечі, шо надходить через піхву, зменшується у зв’язку з руйнуванням ниркової па­ренхіми. У разі припинення виділення сечі з'являються біль, спричинений уретерогідронефрозом, і лихоманка.

Сечовідно-піхвові нориці завжди становлять загрозу для функціонування нирок. Через рубцеве зморщування в ділянці фістули порушується відтік сечі із нирки, а інфекція, що приєдналася, швидко руйнує ниркову паренхіму і призводить до зморщування нирки. Під час діагностики варто спочатку ви­ключити міхурово-піхвову норипю. При огляді піхви у дзеркалах можна поба­чити фістулу, із якої ритмічно виділяється сеча. Цистоскопічно виявляють “німі” чи “мертві” вічка (симптом Віргеля), при збереженій функції нирок проводять індигокармінову пробу.

Екскреторна урографія дає змогу оцінити функцію нирок, що звичайно знижена на боці ураження. Відзначається ектазія ниркової миски і сечовода. Консервативне лікування (постійний уретеральний катетер протягом 6—8 діб) ефективне тільки в перші дні формування фістул, тобто до розвитку рубцевої тканини. Оперативне лікування полягає у видаленні нефункніонуючої нирки або пластиці сечоводів (уретероцистоанасто.моз, операція Боарі, кишкова пла­стика), при значному (понад 15 см) ураженні сечовода можлива автотранс­плантація нирки.

Сечовідно-маткові нориці діагностують украй рідко, виникають вони після ускладнень при медичному аборті чи кесаревому розтині в нижньому матко­вому сегменті. Клініка і лікувальна тактика подібні до лікування сечовідно- піхвових нориць.

Сечівниково-піхвові нориці формуються як наслідок травмування сечівника під час розроджувальних чи гінекологічних операцій (кольпорафія, гістеректо- мія, видалення парауретральних кіст), променевої терапії. Частота сечівниково- Iiix^rBOBMx фістул становить 10—15 % випадків. Хворі скаржаться на тотальне чи часткове нетримання сечі. Діагностика сечівниково-піхвових нориць не ста­новить труднощів. їх виявляють під час огляду піхви у дзеркалах і катетеризації сечівника, а також уведення в сечовий міхур пофарбованої рітини. Встановлен­ню діагнозу сприяють уретроцистоскопія і вагіпографія. Лікування оперативне, полягає у видаленні нориці, роз’єднанні сечівникової і передньої стінки піхви, а потім їх роздільному ушиванні на катетері, уведеному в сечівник.

Перед хірургічним втручанням здійснюють санацію шляхом піхвових і внутрішньоміхурових інсталяцій розчинами димексиду й атрикану, сприн­цювання розчином фурациліну. Репаративні властивості тканин відновлюють­ся в середньому через 3 — 6 міс.

До комбінованих нориць належать випадки, при яких до патологічного про­цесу залучається кілька відділів сечової системи (сечовідно-міхурово-піхвові

Тестові завдання

фістули, поєднане ураження сечостатевих органів і кишечнику). При таких ускладненнях застосовують пересадку' ссчовода в кишку, формують шкірну стому тошо.

Репродуктивна функція після фістулопластик у цілому відновлюється. Протипоказаннями до вагітності є виражені порушення функції нирок і за­пальні зміни в сечостатевій системі. Спосіб розродження вибирають індивіду­ально в кожному конкретному випадку.

Профілактика сечостатевих нориць включає правильну організацію допо­моги в пологах жінкам з вузьким тазом, великим плодом, ретельне обстеження сечової системи перед гінекологічними операціями.