РОЗГИНАЛЬНІ ПЕРЕДЛЕЖАННЯ ГОЛІВКИ ПЛОДА

Поширеність розгинальних передлежань голівки плода становить 0,5—1 % випадків. Розрізняють три ступені розгинальних передпежань голівки: перший — передньоголовне передлежання, другий — лобове, третій — лицеве переллє- жання.

До причин виникнення розгинальних передтежань належать:

—       зниження тонусу і некоординовані скорочення матки;

—       вузький таз, особливо плоский;

—       зниження тонусу м’язів тазового дна;

—       плід надзвичайно малих або великих розмірів;

—       зниження тонусу м’язів передньої черевної стінки (в’ялий живіт);

—       ryrop>^rxθMicτb атланто-потиличного суглоба;

—       пухлини щитоподібної залози або піші пухлини шиї плода;

—       вкорочення пуповини (абсолютно або відносно коротка пуповина),

Варто наголосити, ідо пологи через природні пологові шляхи при розги- напьних передтежаннях можливі тільки в задньому виді, причому вид виз­начається за відношенням спинки плода до передньої або задньої стінки матки.

Передньоголовне передлежання

Діагноз передньоголовного передлежання встановлюють методом піхвово­го дослідження, при якому вдається пропальпувати мале і велике тім’ячки, причому велике тім’ячко локалізується нижче малого.

Перший момент — розгинання голівки (незначне) — відбувається в пло­щин¹ входу в малий таз. При цьому юлівка вставляється частинами стрілового і лобового швів у поперечний розмір площини входу в малий таз (мал. 37, а).

face=Cambria>Провідною точкою є велике тім’ячко, орієнтиром — стріловий шов.

Другий момент — внутрішній поворот голівки в місці переходу широкої частини порожнини малого і аза у вузьку; завершується на тазовому дні. При цьому голівка стріловим швом вставляється в косий розмір площини широкої частини малого таза відповідної позиції, а потім на тазовому дні — у прямий розмір площини виходу з малого таза. Утворюється перша точка фіксації (п- помохліон) — між нижнім краєм симфізу і надпереніссям (мал. 37, б).

Третій момент — згинання голівки. Починається її врізування. Навколо точки фіксації, що утворилася, відбувається згинання голівки. Першими із соромітної щілини виходять велике тім’ячко і тім’яні кістки. У процесі згинан­ня народжуються тім’яні горби (мал. 37, в\

Згинання триває доти, доки потиличний горб не зафіксується на крижово- куприковому суглобі і не утвориться друга точка фіксації — між потиличним горбом і крижово-куприковим суглобом.

Четвертий момент — розгинання голівки. Навколо точки фіксації, шо утворилася, відбувається розгинання голівки, при цьому народжуються облич­чя і підборіддя (мал. 37, г).

П'ятий момент — внутрішній поворот плечей і зовнішній поворот голів­ки. Плечовий пояс із поперечного розміру площини входу в малий таз через косий розмір, протилежний позиції, поступово повертаючись, переходить у прямий розмір площини виходу з матого таза, при цьому голівка робить зов­нішній поворот.

Голівка при передньоголовному переддежанпі прорізується прямим роз­міром (diametr Aontooccipitalis), який проходить від потиличною горба до над­перенісся і становить 12 см. Окружність, шо відповідає прямому’розміру (circum- ferenιia Troiitooccipitalis), становить 34 см Голівка за конфігурацією брахшефа- лічна, за формою — вежоподібна, на вигляд — стиснена в передньо задньому розмірі (мал. 37 ∂).

При передньоголовному передлежанні другий період пологів затяжний, що може призвести до послаблення пологової діяльності. Виникає небезпека розвитку дистрес-синдрому або травмування плода, а також материнського травматизму (розрив шийки матки, промежини).

У сучасному акушерстві передньоголовне передлежання при доношеній вагітності вважають відносним показанням до кесаревою розтину.

Мал. 37. Біомеханізм пологів при персдньогсловному передлежанні

(пояснення в тексті)

Лобове передлежання

Діагноз лобового передлежання встановлюють методом піхвового дослід­ження шляхом визначення лоба і лобового шва, які розміщені над входом у малий таз або вступили в ньої о.

При пальпанії, рухаючись лобовим швом, зазвичай не вдається досягти великого тім’ячка, лише його переднього кута.

Лобові передлежання переважно визначають як тимчасовий стан, що пере­ходить надалі у лицеве передлежання. Фіксоване лобове передлежання — яви­ще вкрай рідкісне.

Перший момент — розгинання голівки. Відбувається над входом у малий таз. причому лобовий шов вставляється в поперечний розмір. Провідною точ­кою є лоб, орієнтиром — лобовий шов (мал. 38, а).

Другий момент — внутрішній поворот голівки. Опускаючись у порожнину таза, голівка повертається лицевою частиною допереду, а потилицею — дозаду тільки на тазовому дні. Лобовий шов вставляється в прямий розмір площини виходу з малого таза. Утворюється перша точка фіксації між нижнім краєм симфізу і ділянкою верхньої щелепи.

Третій момент — згинання юлівки. Відбувається навколо точки фіксації, що утворилася. При цьому народжуються тім’яні горби і потилиця. Згинання триває до моменту фіксації потиличного горба до крижово-куприкового сугло­ба та утворення другої точки фіксації — крижово-куприковий суглоб і поти­личний горб (мал. 38, б).

Четвертий момент — розгинання голівки. Навколо точки фіксації, що утворилася, голівка трохи розгинається, при цьому народжується нижня час­тина обличчя, підборіддя.

П'ятий момент ідентичний п’ятому моменту біомеханізму пологів при пе- редньогол овному передлежанні.

Голівка при лобовому передлежанні прорізується діаметром, середнім між прямим і великим косим розміром. Пропонують вважати (умовно), що голівка при лобовому передлежанні прорізується великим косим розміром (diametr mentooccipitalis), що проходить від потиличного горба до підборіддя і становить 13,5 см, а відповідна йому окружність (Cireumferentia Inentooccipitalis) — 40 см.

Варто наголосити, що при лобовому передлежанні під час пологів можуть виникнути такі ускладнення:

а)    тривалий перебіг пологів (понад ЗО год навіть при невеликих розмірах плода);

б)    розриви промежини (з відривом м’яза — підіймача відхідника);

в)    утворення міхурово-піхвових нориць,

г)     розриви матки;

д)    гострий дистрес-синдром плода й асфіксія новонародженого.

Пологи при лобовому передлежанні можуть завершитися мимовільно тіль­ки за умови недоношеною плода або плода з низькою масою тіла. У разі до­ношеної вагітності лобове перещтежання є абсолютним показанням до прове­дення кесаревого розтину. При внугрішньоутробній загибелі плода виконують плодоруйнівну операцію — краніотомію.

Лицеве передлежання

Біомеханізм пологів при лицевому передлежанні (мал. 39) є антиподом переднього виду потиличного передлежання: у першому випадку відзначають максимальне розгинання голівки, а в другому — її максимальне згинання.

Діагностика лицьового передлежання, на відміну від інших видів розги­нальних передлежань, меншою мірою утруднена, тому що лииеве передлежан- ня можна діагностувати під час проведення зовнішнього акушерського дослід­ження. При цьому над входом у малий таз з одного боку визначають потили­цю, закинуту і майже притиснуту⁷ до спинки плода, а з іншого — підборіддя плода.

Остаточний діагноз лицевого передлежання підтверджується під час піхво­вого дослідження, при якому прощупуються лоб, надбрівні дути, ніс, рот і підборіддя плода. Однак усе це вдається розпізнати при внутрішньому дослід­женні до вилиття навколоплідних вод і в перші хвилини після вставлення об­личчя в площину виходу в малий та з до утворення пологової пухлини. У разі її формування набрякле обличчя плода важко віддиференціювати від сіднипь.

Лицеве передлежання при набряклому обличчі від сідничною розрізняють за такими ознаками: палець, уведений у заглиблення (відхідник при сіднично­му передлежанні), відчуває опір з боку⁷ прямо і кишки, витягнутий патепь може забруднитися меконієм; палець, уведений у рот плода, не зустрічає ніякої пе­решкоди, промацуються краї верхньої і нижньої щелеп, язик, тверде піднебін­ня, відчуваються смоктальні рухи.

Перший момент — максимальне розгинання голівки. У результаті макси­мального розгинання провідною точкою виступає підборіддя, а орієнтиром — лицева лінія (linea facialis), що вставляється в поперечний розмір площини входу в малий таз.

Другий момент — внутрішній поворот голівки. Голівка опускається в по­рожнину малого таза, і лише на тазовому⁷ дні відбувається ротація підборіддям допере.ду. Лицева лінія вставляється в прямий розмір площини виходу з мало­го таза.

Першим через соромітну щілину прорізується підборіддя, під’язикова ді­лянка фіксується під лобковою дугою. Утворюється точка фіксації — нижній край симфізу і під’язикова кістка.

Третій момент — згинання голівки. Навколо точки фіксації, що утворила­ся, відбувається згинання голівки, народжуються ніс, лоб, тім’яна ділянка і потилиця.

Четвертий момент ідентичний п’ятому моменту біомеханізму пологів при передньоголовному передтсжанні.

Голівка при лицевому передлежанні прорізується вертикальним розміром (diametr verticals), що становить 9,5 см, окружність голівки, що відповідає цьо­му розміру (circumferentia Irachelobregmatia), становить 32 см. Конфігурація

голівки — рі зко цоліхоцефалічна. На відміну від доліхоцефал ічної голівки при потиличних та лицевих передлежаннях пологова пухлина локалізується на об­личчі, спотворює його, дитина перший час після пологів лежить із розігнутою голівкою,

У пологах при лицевому передлежанні можливі передчасне вилиття навко­лоплідних вод, випадіння петель пуповини, слабкість пологової діяльності, розвиток гострого дистрес-синдрому плода.

З огляду на ймовірність виникнення великої кількості ускладнень як у роділлі, гак і в плода лицеве передлежання вважають відносним показанням до кесаревої о розтину.

Пологи через природні пологові шляхи при лицевому передлежанні мож­ливі тільки в задньому виді (спинка обернена дозаду), при передньому виді голівка плода має проходити в порожнину малого таза разом із плечовим поя­сом, що неможливо.

До основних диференпійно-діагностичних ознак, за якими розпізнають той або той варіант передлежання, належать:

—     при задньому виді потиличного передлежання промащується тільки одне тім’ячко. Велике тім’ячко або зовсім недосяжне, або ледве досяжне;

—     при передньоїоловному передлежанні промащуються обидва тім’ячка, одне вище;

—     про лобове передлежання свідчить можливість пальпувати при піхвово­му дослідженні лоб і лобовий шов. Просуваючи лобовим швом пальці, зазви­чай можна з одного боку досягти великого тім’ячка, з іншого — надбрівних дуг і кореня носа.

При лицевому передлежанні під час піхвового дослідження промацуються очні ямки, ніс, підборіддя.