НЕВИНОІПУВАННЯ ВАГІТНОСТІ

Невиношування вагітності — мимовільне (спонтанне) переривання вагіт­ності. До 12 тиж. — ранній мимовільний аборт, у 13—22 тиж. — пізній ми­мовільний аборт, у 23—37 тиж.

Мимовільний аборт — переривання вагітності в перші 22 тиж. Маса тіла плода в цих випадках не перевищує 500 г.

Передчасні пологи — це пологи з мимовільним початком, прогресуванням пологової діяльності і народженням плода з масою тіла понад 500 г у термін вагітності від. 23 до 37 тиж.

Невиношування — поліетіологічна патологія. Серед факторів невиношу­вання виокремлюють сприятливі:

•       генетичні фактори та хромосомні аномалії;

•       ендокринна патологія;

•       інфекційні;

•       патологія матки;

•        імунолопчні порушення;

•        патологія вагітності;

•        екстрагенітальні захворювання вагітної.

Генетичні фактори та хромосомні аномалії призводять до затримки розвит­ку, загибелі ембріона і викидня в ранні терміни вагітності.

Ендокринна патологія.

Інфекційні фактори. До них належать загальні гострі та хронічні інфекційні захворювання матері, а також місцеві ураження статевих органів, спричинені бактеріальною флорою, мікоплазмами, хламідіями, токсоплазмами, вірусами, грибами та ін.

Патологією матки є аномалії розвитку статевих органів, синехії в порож­нині матки, істміко-цервікальна недостатність, гіпоплазія матки, аденоміоз, оперативні втручання.

Імунологічні порушення. Доведено учасгь автоімунних (антифосфоліпідний синдром) і алоімунних процесів (ізоаптигенна несумісність крові вагітно¹' і плода за резус-фактором і системою АБО, сенсибілізація за фетальними анти­генами та ін.) у розвитку мимовільного аборту.

Патологія вагітності. Це ранній і пізній гестоз, неправильні положення плода, багатопліддя, багатоводдя, маловоддя, аномалії прикріплення І розвитку плаценти, її передчасне відшарування.

Екстрагенітальні захворювання. У вагітних з екстрагенітальною патологією адаптаційні можливості орган.зму значно нижчі, ніж у здорових вагітних, тому частота передчасного переривання вагітності у них набагато вища. Крім пере­рахованих причин невиношування є “критичні періоди” ембріогенезу, коли ембріон є найчутливішим до впливу різних факторів зовнішнього середовиша та захворювань материнського організму. До таких факторів належать також неповноцінне харчування вагітної, екологічні фактори (радіаційне опромінен­ня), шкідливі звички, виробничі шкідливості, стресові ситуації.

Патогенетично розрізняють чотири варіанти переривання вагітності:

1-      й — за типом відшарування плодового яйця (у І і на початку Jl триместрів);

2-      й — за типом пологів (II і III триместри);

3-      й — за типом пологів, проте з коротшою тривалістю їх при істміко-цер- вікальній недостатності (II і III триместри);

4-       й — аборт, що не відбувся, при первинній загибелі плода (у будь-який термін вагітності).

Класифікація

Згідно з MKX-IO за стадіями розвитку виокремлюють:

1.     Загрозливий аборт (abortus imminent).

2.       Аборт, що розпочався (abortus icipiens).

3.       Аборт в ходу (abortus progrediens).

4 Неповний аборт (abortus mcompletus).

5.

Крім того, виокремлюють аборт, що не відбувся (missed abortion), інфікова­ний аборт. У деяких класифікаціях відсутня стадія аборту, що розпочався (на­каз МОЗ України № 624 від 03.11.2008),

Діагностика

Діагноз мимовільного аборту зазвичай не становить труднощів і ґрунтуєть­ся на даних анамнезу та загального і гінекологічного досліджень, скаргах, ре­зультатах кольпоцитологічного, гормонального й ультра звукового методів до­слідження.

Серед даних анамнезу при мимовільному аборті виокремлюють: пізнє ме­нархе і тривалий період встановлення менструального циклу; часті захворю­вання вірусної етіології та нфекційно-алергійного характеру в пре- ■ пубертат­ний періоди; порушення менструального циклу; медичний аборт, особливо перший; безплідність, у лікуванні якої застосов^ъати допоміжні репродуктивні технології; мимовічьні аборти під час попередніх вагітностей; перинатальні втрати в анамнезі; патологічний перебіг попередніх вагітностей і пологів; гіне­кологічні операції; перенесені ТОRCH-інфекції в репродукгивний період; хронічні захворювання (хронічний тонзиліт та ін.); алергійні захворювання полівалентного характеру; провокувальні фактори (травмування, падіння, фі­зичне навантаження, статевий акт).

Клінічні прояви MIiMOBLTbHoro аборту залежать від терміну вагітності, стадії аборту і причин, що зумовили переривання вагітності.

Дія мимовільного аборту⁷ в І триместрі характерне поєднання больового синдрому і кров’янистих виділень. У II триместрі початковим проявом ми­мовільного аборту є переймоподібний біль унизу живота. Кровотеча виникає пізніше. Винятком є мимовьіьне переривання вагітності на тлі передлежання плаценти, коли провідним симптомом стає кровотеча.

Генетичні фактори зумовлюють мимовільний аборт у ранній термін вагіт­ності.

Мимовільні аборти на тлі андрогени в ранній термін вагітності розпочина­ються з кров’янистих виділень, потім приєднується больовий синдром, нерід­ко формується синдром вагітності, що не розвивається; у пізній термін можли­ва внутрішньоутробна загибель плода.

Загибель плодового яйця з подальшим зганянням його з матки можна спостерігати при хронічних і гострих інфекційних захворюваннях; вона супрово­джується незначними кров’янистими виділеннями.

Загрозливий аборт

Клінічно загрозливий абирг (мал. 44) характеризується: слабким ниючим болем унизу живота і (або) у крижовій ділянці; віїчуттям тиснення на сечовий міхур, пряму кишку, піхву; іноді з’являються мізерні, темні кров’янисті виді­лення з піхви в дні передбачуваних менструацій або їх може не бути.

Об’єктивно: посилення скоротливої здатності матки, підвищення її тону­су; зниження базальної температури тіла в І триместр до 37 ⁰C і нижче; розм’якшення, вкорочення шийки матки, іноді шийка матки може бути сфор­мованою, зовнішнє вічко її закриге.

Ехоїрафічними ознаками загрозливого аборту є: локальне стовщення міо- метрія у вигляді валика, що виступає в порожнину матки; деформація контурі в плодового яйця; ділянки відшарування хоріона або плаценти. Деякі ехографіч- ні загальні ознаки за відсутності клінічних проявів самостійного значення не мають.

Мал.

Мол. 45. Аборт, що розпочався

Аборт, що розпочався

Аборт, що розпочався (мал. 45), клінічно проявляється сильним болем унизу живота і в ділянш крижів; почастішанням сечовиділення, дефекації; появою кров’янистих виділень.

Об’єктивні ознаки: підвищення тонусу мат­ки, її болючість, розміри матки відповідають терміну вагітності; зниження базальної темпе­ратури; під час піхвового дослідження виявля­ють вкорочення шийки матки і незначне від­криття її зовнішнього вічка.

Ехографічними ознаками аборту, що роз­почався, є: підвищення тонусу міометрія; част­кове відшарування плодового яйця (плацен­ти); подальше вкорочення і відкриття шийки матки.

Аборт в ходу

Аборт в ходу (мал. 46) супроводжується сильним переймоподібним болем унизу живо­та, рясними кров’янистими виділеннями. Піц час бімануального обстеження цервікальний канал відкритий, плодове яйце частково в ка­налі шийки матки або в піхві.

Ехографічною ознакою є повне або майже повне відшарування плодового яйця (до 12 тиж.); наявність ділянки відшарування плаценти (піс­ля 12 тиж.).

Аборт неповний і повний

Якщо частина плодового яйця вийшла з мат­ки, а в порожнині матки виявляють його залиш­ки, такий аборт називають неповним (мал.

При повному аборті плодове яйце повніс­тю відривається від стінки матки, в її порож­нині можуть залишатися лише рештки дециду- альної оболонки. Подібна форма аборту над­звичайно рідкісна і діагностують її зазвичай наприкінці 11 триместру вагі гності.

Аборт, що не відбувся

Припиняється розвиток вагітності із затрим­кою плодових тканин у матці. Вагітна скаржить­ся на зникнення суб’єктивних ознак вагітності, підвищення температури тіла, іноді на появу кров'янистих виділень з матки. Під час біману- ального обстеження розміри матки не відповіда­ють терміну' гестації, шийка матки сформована, зовніш] іє зшко закрите Для діагностики припи­нення розвитку ембріона (плода) використову­ють УЗД, кольпоцитологічне, гормональне і клінічне дослідження в динаміці. У разі підтвер­дження діагнозу варто терміново провести ева­куацію ембріональних (плодових) тканин з по­рожнини матки. Потрібно враховувати те, що перебування їх у порожнині матки протягом 4 тиж. і довше підвищує ризик коагулопатичних ускладнень, у зв'язку з чим варто бути готовим до усунення можливої кровотечі (визначити гру­пу' крові, резус-фактор, коагулограму). Індукцію скоротливої діяльності матки під час вагітності, що не розвивається, у II триместр¹ здійснюють із застосуванням препаратів простагландинів (мізо- простол) або утерото нічних засобів (окситоцин).

Клінічна картина істміко-цервікальної недо­статності мало виражена. Бі іь часто відсутній, є тільки відчуття тяжкості і тиснення внизу живо­та і на пряму кишку. Під час обстеження за до­помогою дзеркал видно пролабований плодовий міхур із зовнішнього вічка матки. У разі подаль­шого відшарування плодового яйця з’являються сукровичні виділення, розривається навколоплід­ний Mixy^τp, народжуються плід, плацента. Больо­ві відчуття помірні. Переривання вагітності при істм.ко-цервікальній недостатності відбувається найчастіше в термін 16—24 тиж.

Лікування невиношування вагітності

У разі загрозливого аборту' і аборту, що роз­почався, проводять консервативну терапію, спря­мовану на збереження вагітності. В решті випад­ків показане інструментальне видалення плодо­вого яйця або його рештків.

face="Times New Roman">MOjI. 46. Аборт В ХОДУ

Мол. 47. Неповний аборт

Призначаючи лікування і підбираючи дозу медикаментозних препаратів, потрібно пам’ятати про їх можливий ембріотоксичний і тератогенний вплив, особливо в І триместр вагітності.

На жаль, виявити причину переривання вагітності вдається не завжди. З появою ознак загрози переривання вагітності проводять госпіталізацію в ста­ціонар. Амбулаторно загрозу мимовільного аборту не усувають.

Схема лікування включає: 1) повноцінне, збалансоване, вітамінізоване хар­чування; 2) постільний режим; 3) немедикаментозні методи впливу; 4) призна­чення лікарських засобів, що знижують психоемоційні порушення і розслаб­люють м’язи тіла матки.

До комплексу ;гікувальних заходів входять: госпіталізація вагітних за наяв­ності симптомів загрози мимовільного аборту, а також вагітних із групи ризику в критичні періоди вагітності і перед терміном, під час якого сталося перери­вання попередньої вагітності.

Нормалізації нервово-психічного статусу вагітної досягають застосуванням седативних засобів (настойки валеріани, ново-паситу, персену), в II триместрі за потреби — тазепаму, седуксену. Надзвичайно актуальною є психотерапія, особливо у пацієнток з ускладненим акушерським анамнезом, у яких фор­муються синдром нереалізованого материнства, що характеризується невротич­ними розладами, наявністю депресії..

Із спазмолітичних засобів використовують папаверин, но-шпу, вібуркол (ректально), спазмалгон. Після 16 тиж. вагітності, особливо при вираженому больовому синдромі, застосовують баоалгін, триган, максиган. Токолітичну те ■ рапію проводять після 16 тиж вагітності внутрішньом’язово або внутрішньо­венно краплинно: 25 % розчин магнію сульфату, магне B₆, р-адреноміметики (партусистен, гініпрал, алупент, ритодрин).

Шоб усунути побічную дію р-адреноміметиків, одночасно призначають ан­тагоністи кальцію, зокрема ізоптин (верапаміл).

Токолітичну терапію також проводять блокаторами кальцієвих каналів. Для досягнення гострого токолізу призначають коринфар (ніфедипін).

Гормональну терапію, спрямовану на нормалізацію гормонального балан­су в системі мати — плацента — плід, проводять під коні ролем вмісту гормонів у сироватці крові, сечі вагітної та гормональної кольпоцитограми.

Принципи гормональної терапії:

•      обґрунтованість застосування;

•      індивідуальний підбір дози;

•      призначення гормональних засобів після 8 тиж. вагітності. Виняток ста­новлять ваіітні з лікованою безплідністю шляхом застосування допоміжних репродуктивних технологій. Гормональну корекцію в цих пацієнток проводять відразу після перенесення ембріона.

Призначають гестагенні препарати: прогестерон, утрожестан перорально або вагінально, дуфастон.

Дозу гормональній препаратів підвищують зі збільшенням терміну вагіт­ності. Відміняють їх поступово; різка Відміна може спровокувати переривання вагітності.

При гіперандрогенії наднирковозалозового гепезу проводять лікування кортикостероїдами: преднізолон, дексаметазон. Кортикостероїди призначають для пригнічення секреції AKTT, що сприяє зниженню синтезу андрогенів у надниркових залозах вагітної. Таку терапію проводять до 32-го тижня вапт- ності, потім її відміняють, щоб уникнути пригнічення функції надниокових залоз плода. Критичні терміни гестації при цій патології — 13. 24, 28 тиж., коли проявляється гормональна активність плода.

При гіперандрогенії яєчникового генезу кортикостероїди призначають до терміну 20—24 тиж.

Ефективна вітамінотерапія: вітамін Е, полівітаміни (прегнавіт, пренатал, гендевіт, матерна). Призначення фолієвої кислоти в терміні до 12 тиж. пози­тивно впливає на формування нервово' трубки плода за наявності загрози пе­реривання вагітності.

Для пригнічення надмірної продукції простагландинів після 16 тиж. вагіт­ності призначають інгібітори простагландинів, які зумовлюють скорочення мат­ки (індометацин, диклофенак ректально).

Для зниження продукції ендогенних простагландинів і запобігання гормо­нальному впливу на плід за наявності антифосфоліпідного синдрому призна­чають дексаметазон, ацетилсаліцилову кислоту (аспірин). Також застосовують реокоригувальну терапію: реополіглюкін, трентал; антикоагулянтну терапію: фраксипарин; лікування фетоплаценгарної недостатності.

face=Cambria>Немедикаментозні методи включають: електроаналгезію, електрорелакса- цію, голкорефлексотерапію, фізіо- і баротерапію.

Хірургічне лікування при істміко-цервікальній недостатності проводять у II триместрі вагітності. Лікування полягає в накладанні циркулярного шва на шийку матки на рівні її внутрішнього вічка для звуження каналу шийки матки (операції Мак-Дональда, Любимове!', Широдкара). Використовують шовний матеріал, що не розсмоктується. Для забезпечення ефекту від операції дотри­мують таких умов: оптимальний термін операції 13—16 тиж.; бактеріоскопічне і бактеріологічне дослідження матеріалу із сечових і статевих органів жінки; токолітична терапія під час операції в післяопераційний період.

Протипоказання до операції:

•      з боку вагітної — відносні: виражений гіпертонус матки, кольпіт; абсо­лютні: невиношування ваґтності за станом здоров’я, внутрішньоматкова ін­фекція;

•      з боку плода — аномалії розвитку.

Щоб забезпечити життєдіяльність і розвиток плодового яйця в разі вияв­лення плацентарної недостатності, застосовують засоби, шо поліпшують мат- ково-плапентаоний кровообіг, реокоагуляційні властивості крові: еуфілін, тео- нікол, трентал, реополіглюкін, низькомолекулярні гепарини, курантил; функ­цію плаценти, стан плода: розчин глюкози з акговепном, інстеноном внут­рішньовенно, есенціале, гіпербаричну оксигенацію, озонотерапію. Додатково проводять метаболічну’ терапію, що включає препарати-синергісти, субстрати і кофактори циклу Кребса: ціанокобалам Н, фітин, калію оротат, вітамін Е, Фолієву кислоту, хофітол, метіонін.

У разі загрози передчасних пологів проводять профілактику респіраторно­го дистрес-синдрому. На курс лікування призначають дексаметазон 24 мг, преднізолон 60 мг на добу, дексазон 24 мг.

Для пригнічення імунної відповіді організму вагітно» на антигени фетопла- центарного комплексу, щоб запобігти розвитку реакції відторгнення застосо­вують: імунал, афлубін, енгістол, протефлазид, анти-Rho (П)-імуноглобулін; сорбшйну терапію (ентеросорбенти); системну ензимотерапію (вобензим); плазмаферез.

Терапію антифосфоліпідного синдрому проводять після чіткого встанов­лення діагнозу, використовуючи ацетилсаліцилову кислоту 75 мг на добу, не- фракшонований гепарин 5000 ОД підшкірно кожні 12 год, або низькомолеку­лярний гепарин у середній профілактичній дозі (під контролем рівня тромбо­цитів).

Окрім хірургічного видалення плодового яйця або його решткіь застосову­ють медикаментозний метод евакуації вмісту порожнини матки. Для цього використовують мізопростол — 800—1200 мкі одноразово внуз рішньовагіналь- но. Через кілька годин (3—6) після введення препарату' починаються скоро­чення матки І ИаНЯННЯ рештків плодового яйця. Проте цей метод небезпечний через можливість виникнення алергійних реакцій, кровотечі.

До методів відновлення репродуктивної функції після мимовільного абор­ту належать:

•      профілактика інфекп ійно-запальних захворювань, санація вогнищ хро­нічного запалення, нормалізація біоценозу піхви, діагностика та лікування TORCH-інфекцій;

•      психологічна реабілітація після перенесеного аборту;

•      неспецифічна преіравіларна підготовка: антистресова терапія, за 3 міс. до зачаття призначення фолієвої кислоти (400 мкг на день), нормалізація ра­ціону харчування, режиму праці та відпочинку, відмова від шкідливих звичок;

•      медико-генетичне консультування.

Передчасні пологи

Передчасні пологи є актуальною проблемою в практичному⁷ акушерстві у зв’язку з тяжкими ускладненнями, насамперед для плода (новонародженого). Перинатальна смертність унаслідок пологів у 20 разів перевищує цей показник при термінових пологах у зв’язку із загальною фізіологічною незрілістю ор­ганізму' новонародженого. Зазначені раніше причини невиношування вагіт­ності повністю стосуються і передчасних полоіів.

У зв’язку з особливостями акушерської тактики і догляду за дітьми, які народилися за різних термінів гестації, варто виокремити такі періоди ге ста ції:

•      22—27 тиж.;

•      28—33 тиж.;

•style='font:7.0pt "Times New Roman"'>      34—37 тиж.

Передчасні пологи приймають у спеціалізованих акушерських стаціонарах за наявності умов, потрібних тля проведення інтенсивної терапії та реанімації новонароджених.

За клінічними проявами виокремлюють загрозливі передчасні пологи, пе­редчасні пологи, що розпочинаються, і такі, що розпочалися.

Загрозливі передчасні пологи характеризуються незначним болем унизу живота або в ділянці крижів. Часом скарг немає. Під час пальпації матки виз­начають її підвищений тонус і збудливість. Серцебитія плода в нормі. Під час обстеження піхви змін з боку шийки матки не виявлено. При передчасних пологах, що розпочинаються, біль посилюється, стає переймоподібним. Вияв­ляють вкорочену або згладжену' шийі< матки. Нерідко спостерігають вилиття навколоплідних вод.

Передчасні пологи, що розпочалися, характеризуються регулярними пе­реймами, розкриттям шийки матки, що свідчить про незворотність процесу переривання вагітносі і.

Діагностика і підтвердження початку передчасних пологів. У вагітної з'яв­ляються переймоподібний біль унизу живота і в ділянці крижів слизисто- кров’янисті або водянисті (внаслідок вилиття навколоплідних вод) виділення з піхви. Під час обстеження піхви визначають змінену форму і розташування шийки матки, прогресивне її скорочення і згладжування, поступове опускання голівки плода в малий таз.

Іактика ведення передчасних пологів залежить від перебігу', терміну вагіт­ності, стану' роділлі і плода, стану плодового міхура, ступеня розкриття шийки матки.

Консервативна такгика (пролонгування вагітності) показана при загрозли­вих пологах або пологах, що розпочинаються, у термін до 36 тиж., цілому плодовому міхурі, відкритті вічка шийки матки до 4 см, задовільному стані плода, за відсутності іяжкої акушерської і соматично⁷ патології та ознак ін­фекційного процесу.

Комплекс лікування загрозливих і передчасних пологів, що розпочинають­ся, включає: 1) постільний режим; 2) збалансоване харчування; 3) призначення лікарських препаратів; 4) фіз отерапію; 5) рефлексе- і психотерапію. Вагітним призначають седативні препарати, спазмолітики, ангипростагландини, анта­гоністи кальцію. Особливе місце в усуненні загрози переривання вагітності займають препарати токолітичної дії — p-адрсноміметики. Лікування розпо­чинають із внутрішньовенного краіьтин ного введення препаратів, після досяг­нення ефекту- переходять до їх перорального застосування. Медикаментозне лікування доповнюють фізіотерапевтичними процедурами (електрофорез маг­нію синусоїдальним модульованим струмом).

Обов’язково проводять профілактику респіраторного дистрес-синдрому плода. Протягом 3 днів вагітні вживаю іь кортикостероїди (дексаметазон або преднізолон), які сприяють синтезу сурфактанту ■ дозріванню легень плода. Через 1 тиж. курс кортикостероїдної терапії можна повторити.

Особливої уваги по гребують вагітні із загрозливими і передчасними поло­гами, що розпочинаються, в яких відбулося вилиття навколоплідних вод. За відсутності інфекційного процесу та у разі задовільного стану вагітної і плода в термін вагітності до 34 тиж. вагітність можна пролонгувати, дотримуючи правил профілактики інфекції (використання стерильних підкладок, дезінфек­ція зовнішніх cτaτeBiLX органів, введення в піхву супозиторіїв або таблеток антибактеріальної дії). Потрібно вчасно виявляти перші ознаки інфекції поло­гових шляхів. З появою їх призначають терапію, шо стимулює пологи.

Активну тактику загрозливих пологів і пологів, що розпочинаються, засто­совують при тяжких захворюваннях вагітної, гестозах, гіпоксії плода, вадах розвитку і загибелі плода, ознаках інфекції.

Передчасні пологи, що розпочалися, ведуть через природні пОлогові шляхи під постійним кардіомоніторингом. Широко застосовують спазмолітики, адек­ватне знеболення без наркотичних препаратів. При порушеннях пологової діяльності проводять дуже обережну її регуляцію. Слабкість пологової діяль­ності коригують шляхом внутрішньовенного введення простагландинів або ок­ситоцину під ретельним контролем КТГ.

Передчасні пологи часто ускладнюються стрімким або швидким перебі­гом. У такому разі показані токолітики або магнію сульфат. Обов’язково про­водять профілактику гіпоксії плода.

Функцію дихання в недоношених новонароджених оцінюють у динаміці за шкалою Сільвермана (табл. 6).

Тдашця 6. Оцінка функції дихання за шкалою Сільвермана

Підраховують загальну кількість балів. Оцінка 0 балів свідчить про відсут­ність синдрому дихальних розладів (СДР), від 1 до 3 балів — про початкові ознаки СДР, 4—5 балів — про середній ступінь тяжкості СДР. При сумарній оцінці 6 балів і більше констатують тяжкий перебіг СДР.