КЛІНІЧНА КАРТИНА

Для ендометріозу характерна різноманітна симптоматика. Деякі симпто­ми можуть змінюватися залежно від локалізації процесу, однак кореляція між інтенсивністю симптомів і лапароскопічною картиною захворювання відсут­ня.

Багато симптомів ендометріозу властиві й іншим поширеним гінекологіч­ним захворюванням або патологіям сечової системи і травного тракту. Цим пояснюється той факт, шо встановлення діагнозу у хворих на ендометріоз мож­ливе лише через тривалий час після появи його симптомів. Часто до постанов­ки правильного діагнозу хворих лікують віл інших захворювань та психосома­тичних розладів. Жоден із симптомів ендометріозу не є патогномонічним, од­нак наявність дисменореї може служити підставою для встановлення діагнозу ендометріозу, особливо інтенсивної, яка призводить до тимчасової непрацез­датності і не купірується звичайними знеболювальними препаратами. Підозру на наявність у пацієнтки ендометріозу посилює поєднання зазначеного симп­тому з післяменструальним больовим синдромом і тазовим болем протягом менструального циклу, больовими відчуттями під час статевого акту (дисиарс- унія). Наявність під час менструації кровотечі із прямої кишки, сечового міху­ра або пупка, яка циклічно повторюється, є патогномонічною ознакою ендо­метріозу відповідної локалізації.

color=black face=Arial>ТАБЛИЦЯ 1

Клінічні прояви ендометріозу залежно від локалізації гетеротопій

Клінічні прояви й анатомо-морфологічпі зміни багато в чому залежать віт локалізації, форми і поширення патологічного пронесу.

Основним клінічним проявом ендометріозу є больовий синдром. Хворі скаржаться на ниючий і тягнучий біль у нижньому відділі живота або в попе­реково-крижовій ділянці, що посилюється напередодні і під час менструації. іноді імітуючи картину гострого живота. Другим за частотою симптомом ендо- метріозу є порушення менструального циклу. Характерні тривалі і рясні мен­струації (гіперполіменорея), яким нерідко передують мізерні темно-кров’янисті вилічення зі статевих органів. Аналогічний характер кров’янистих видітень іноді спостерігають і по завершенню менструації.

Нерідко хворі на ендометріоз страждають на безплідність, зумовлену ано- вуляцією, недостатньою функцією жовтого тіла, спайковим процесом у мало­му тазі, ураженням маткових труб, неповноцінністю функції ендометрія.

До основних симптомів генітального ендометріозу належать дисменорея, тазовий біль, біль у спині, болючий коїтус UHcnapewia), метеоризм, пору­шення дефекації (дисхезія), безплідність, дизурія. Серед інших симптомів ен­дометріозу — кровотечі з прямої кишки, кишкова непрохідність тощо.

Внутрішній ендометріоз (аденоміоз). При внутрішньому ендометріоз! ендо- метріоїдні гетеротопії локалізуються в різних відділах м’язової оболонки тіла матки. Серед усіх локалізацій ендометріозу статевих органів питома вага внут­рішнього ендометріозу досягає 70 — 90 %.

Патогномонічними клінічними критеріями внутрішнього ендометріозу є болючі тривалі і/чи рясні менструації, що призводять до виникнення вторин­ної анемії, появи болю в нижніх відділах живота напередодні й у перші дні менструації, збільшення розмірів матки, особливо напередодні менструації.

Розрізняють дифузну, вузликову і вогнищеву форми внутрішнього ендомет­ріозу.

До рідкісних форм внутрішнього ендометріозу відносять ендометріоз пере­шийка матки і перешийково-шийкової ділянки. У подібних випадках ендометріо- їдні гетеротопії розташовуються на різній глибині під слизовою оболонкою перешийкової частини і у верхній третині каналу шийки матки, даючи клінічну картину, дуже подібну до такої при типових варіантах локалізації внутрішньо­го ендометріозу.

У хворих із внутрішнім ендометріозом І ступеня та в частини хворих із внутрішнім ендометріозом 11 ступеня розміри матки звичайно не збільшені; якщо ж матка збільшена, то не біїїьше ніж при 5 — 6 тиж. вагітності. У більшості хворих із внутрішнім ендометріозом II ступеня й у всіх жінок із внутрішнім ендометріозом Ill ступеня спостерігається збільшення розмірів матки і стов­щення її стінок.

Таким чином, для макроскопічної характеристики аденоміозу характерні збільшення матки, нерівномірне при вогнищевому поширенні внутрішнього ендометріозу, стовщення стінок матки внаслідок гіперплазії м'язової тканини і ніздрювата будова стінки матки на розрізі.

Внутрішній ендометріоз часто поєднується з міомою матки, рідше — з пухлинами яєчників, хронічним запаленням придатків матки. Внутрішній ен­дометріоз може також комбінуватися з ендометріозом інших органів і тканин, причому найчастіше трапляється поєднання з енлометріоїдними кістами яєч­ників і ретроцервікальним ендометріозом.

Під час проведення диференціальної діагностики слід враховувати мож­ливість одночасного існування внутрішнього ендометріозу тіла матки й адено­карциноми ендометрія.

На рентгенограмах контрастна речовина розташовується за межами кон­туру порожнини матки (законтурні тіні), причому тіні гетеротопій мають ви­гляд лакун, дивертикулів, канальців.

Гістероскопію також проводять на 5 — 8-й день менструального циклу. Звичайно на тлі тонкого блідо-рожевого ендометрія добре візуалізуються устя ендометріоїдних залоз (крипти) темно-червоного кольору різної величини і розмірів; з них може виділятися темна кров.

Ультразвукове дослідження при аденоміозі має допоміжне значення, його інформативність збільшується в передменструальний період. Ехографічно: помірне збільшення матки, нерівність її контурів, у товщі стінки матки вияв­ляють дрібні кістозні ехоструктури.

Ендометріоз шийки матки. Згідно із сучасними даними частота ендометр­іозу шийки матки різко зросла. Макроскопічні вогнища ендометріозу піхвової частини шийки матки здебільшого мають вигляд смужок, вічок, шовковичної ягоди, наботової кісти. Це утворення багатокутної чи округлої форми, крапча­стого типу. При огляді неозброєним оком ендометріоїдні гетеротопії мають блідо-рожеве або червонувате забарвлення. Найчіткіше вони проявляються наприкінці лютеїнової фази циклу, коли змінюються їхні об’єм і забарвлення: на поверхні шийки матки рельєфно виступають синюшно-багряні формації, величина яких варіює від мікроскопічної до розміру вишні. Іноді вони бува­ють і більшими, однак рідко уражують усю (чи майже всю) піхвову частину шийки матки.

Ендометріоз шийки матки нерідко виникає після діатермокоаіуляції та інших хірургічних втручань на шийці матки, пологів, що супроводжуються травмою.

Для ендометріозу шийки матки характерні темно-кров’янисті виділення до і після менструації і контактна кровотеча. Больовий синдром відсутній.

З діагностичною метою широко застосовують просту або розширену коль- понервікоскопію. Методом розширеної кольпоскопії, шо включає обробку шийки матки 3 % розчином оцтової кислоти і 0,5 % розчином Люголя, визна­чають різні патологічні зміни з боку шийки матки, одержуючи цінні дані щодо місця локалізації і форми ураження, особливо стосовно розташування дрібних вогнищ ендометріозу, невидимих неозброєним оком. Для виявлення ендомет- ріоїдних гетеротопій у ділянці слизової оболонки каналу шийки матки засто­совують иервікоскопію.

Остаточний діагноз установлюють завдяки виконанню гістологічного до­слідження тканини шийки матки, отриманої шляхом прицільної біопсії і ви­шкрібання слизової оболонки каналу. При цьому варто враховувати, що тка­нина шийки матки, уражена ендомегріозом, слабка і при ексцизії може зруй­нуватися. Цей факт певного мірою служить підтвердженням діагнозу.

Ендометріоз варто також диференціювати з ендометріальною метаплазією окремих залоз ендоцервіксу й аденокарциномою in situ, наботовими кістами з геморагічним вмістом, еритроплакіями, тобто ураженнями, що також можуть супроводжуватися перед- і постменструальними кров'янистими виділеннями.

Ендометріоз маткових труб у чистому вигляді діагностують порівняно рідко, частіше хвороба поєднуються з ендометріоідними гетеротопіями інших лока­лізацій, зокрема із внутрішнім еидометріозом матки й ендометріозом яєчника.

Макроскопічно ендометріоз маткових труб проявляється дрібними і вели­кими (від 6 мм до 1,5 см у діаметрі) вузликами, розташованими у товщі стінки труби, ближче до кута матки. На розрізі в ендометріоїдній тканині видно дрібні кістоподібні порожнини, вистелені епітелієм маткового типу й оточені стро­мою литогенного характеру. Діагностують ендометріоз труб методами лапа- роскопії, гістеросальпінгографії, комп'ютерної гомографії, MPT.

Ендометріоз маткових труб слід диференціювати з нодозним сальпінгітом.

Ендометріоз яєчників. Серед усіх локалізацій зовнішнього ендометріозу ураження яєчників посідає перше місце. Ендометріоїдні кісти яєчників за умови тривалого існування набувають характерного вигляду'. їхні розміри варіюють від 0,6 до 10 см. Кісти діаметром понад 10 см виявляють рідко. Дані макроско­пічного аналізу показують, що таким утворенням притаманна товста капсула (від 0,2 до 1,5 см), нерідко з численними, переважно щільними спайками на зовнішній поверхні, і геморагічний шоколадоподібний вміст. Така картина властива здебільшого кістам середнього і великого розміру. Дрібні ендометріо­їдні кісти (поодинокі і численні) та ендометріоїдні гетеротопії без кіст візуал- ізуються переважно на розрізі яєчників, у їхній корі. З білковою оболонкою і покривним епітелієм яєчника вони здебільшого не пов’язані.

Клінічна картина ендометріозу яєчників надзвичайно різноманітна. Ос­новною скаргою хворих є біть різної інтенсивності: постійний ниючий, шо періодично посилюється, з іррадіацією в пряму кишку, поперекову ділянку’, досягає максимуму напередодні чи під час менструації. Різкий біть виникає в разі мікроперфорапії стінки кісти і вилитгя її вмісту в черевну порожнину. Синдром гострого живота розвивається у 26 % хворих. У пацієнток відзна­чається прогресуюча альгоменорея, яка переважно супроводжується блюван­ням, запамороченням, похолодінням кінцівок і загальною слабістю зі знижен­ням працездатності. На фоні ендометріоїдних кіст яєчників зазвичай розви­вається спайковий процес у малому тазі, що призводить до порушення функції кишечнику і сечового міхура. Часта ознака — мізерні перед- і постмепстру- альні кров’янисті виділення зі статевих органів. Клінічну картину доповнює субфебрильна температура тіла, озноб, збільшення ШОЕ, лейкоцитоз. Більшість хворих з ендометріозом яєчників довго і безуспішно лікуються з приводу за­пального процесу.

Під час гін екологія HOJO дослідження в ділянці придатків матки можуть визначатися одно- чи двобічні малорухомі, тугоеластичної консистенції утво­рення. Високоінформативними методами діагностики є лапароскопія, ультра­звукове дослідження та комп’ютерна томографія.

Ендометріоідні кісти варто віддиференпійовувати від раку яєчників, фібро­ми, мішкуватих запальних утворень придатків матки специфічної і неспеци­фічної етіології. Вирішальну роль у діагностиці цих захворювань відіграюсь результати патоморфологічного дослідження тканини, узятої під час лапаро- скопії чи лапаротомії.

Ретроиервікальний ендометріоз за частотою виникнення займає третє місце (після ураження матки і яєчників). Це захворювання діагностують у жінок віком від ЗО до 40 років. Ендометріоідні гетеротопії локалізуються на задній поверхні каналу шийки матки та її перешийка, на рівні прикріплення крижо­во-маткових зв’язок.

Розміри ураження коливаються від 0,6 до 5 — 6 см і більше. Макроскопічно розрізняють дрібновузликову й інфільтративну форми енлометріозу зазначеної локалізації. За рахунок великої кількості сполучної тканини ретроиервікальний ендометріоз звичайно характеризується шільною консистенцією. Відмінною рисою ендометріозу цієї локалізації є інфільтративний ріст, зазвичай у напрям­ку прямої кишки, заднього склепіння піхви і піхвово-прямокишкової перего­родки. Інфільтративний ріст ендометріо'ідної тканини в товщу стінки шийки матки (вторинний ендометріоз шийки матки) спостерігається рідко.

При ретроцервікальному ендометріозі хворі скаржаться на надзвичайно різкий прострільний біль, який іррадіює у піхву, пряму' кишку, промежину, зовнішні статеві органи, здебільшого в стегно. Відзначається посилення болю при статевих зносинах і піл час дефекації. Менструації супроводжуються блю­ванням, запамороченням, похолодінням кінцівок, загальною слабістю, корот­кочасною непритомністю. Дратівливість, неврівноваженість, плаксивість, час­тий головний біль, порушення ритму сну. гіпофункцію щитоподібної та інших залоз внутрішньої секреції, дискінезію травного тракту і жовчовивідних шляхів — такі симптоми спостерігають у кожної другої хворої.

Крім того, хворі скаржаться на часті закрепи, що також посилюються на­передодні менструацій. Нерідко хронічний закреп призводить до розвитку ча­сткової кишкової непрохідності. Надалі з'являються тепезми. стрічкоподібний кал, із прямої кишки виділяється слиз, а під час менструацій — і кров. Закрепи можуть чергуватися з проносами і виділенням слизу і крові з прямої кишки.

У разі проростання ретроцервікального ендометріозу в задню стінку піхви через її слизову оболонку просвічують дрібні синюшні (нерідко кістозні) утво­рення із середніми розмірами 0.8 х 1 см. Напередодні менструації вони набу­вають те.мно-багряного забарвлення, легко кровоточать під час їх дослідження чи статевих зносин.

face=Cambria>Інформативним методом діагностики є лапароскопія. Вирішальне значен­ня у встановленні правильного діагнозу у всіх неясних чи підозрілих шодо ретроцервікального ендометріозу випадках має біопсія. Ретроцервікальний ендометріоз варто диференціювати з хоріонепітеліомою і paκo.∖√

Ендометріоз піхви діагностують значно рідше порівняно з основними ло­калізаціями цієї патології. Частота гістологічно підтвердженого первинного ендометріозу піхви наближена до частоти ендометріозу маткових труб. Пер­винний ендометріоз піхви іноді поєднується як з вадами розвитку' органа (до­даткова частково аплазована піхва), так і з ендометріозом шийки матки.

Ендометріоз піхви, як правило, проявляється дрібними вузликами, зви­чайно щільної консистенції, що розташовуються підслизовою оболонкою піхви, частіше в задньому' склепінні і верхній третині задньої стінки. При первинно­му ендометріоїдному ураженні нерідко відзначається ріст ендометріоїдної тка­нини вглиб. Хвора в цьому разі скаржиться на біль у піхві, шо може іррадіюва­ти в пряму кишку. Первинний ендометріоз піхви в комбінації з ендомстріоїд- ною кістою і поліпозна форма ендометріозу діагностують порівняно рідко. Як і при ендометріозі шийки матки, при ендометріозі цієї локалізації на слизовій оболонці піхви іноді з’являються утворення синюшного забарвлення, з яких у період менструації цівочкою точиться кров темного кольору. У разі порушен­ня цілості піхвового епітелію кров’янисті виділення з’являються і в перед- чи післяменструальний період, зокрема під час бімануального обстеження хворої.

Як метод діагностики застосовують кольпоскопію. За умови локалізації ендометріоїдного ураження в бічних відділах піхви та відносно глибокого його розташування ендометріоз піхви диференціюють з аденозом піхви, кістою по­здовжньої протоки над’яєчника. Одним із диференційно-діагностичиих кри­теріїв у цих випадках є відсутність цитогенної строми при зазначених патоло­гічних станах.

Ендометріоз маткових зв’язок та очеревини матково-прямокишкового заглиб­лення. Зовнішній ендометріоз найчастіше уражує крижово-маткові зв’язки. У разі тривалого перебігу захворювання здебільшого поєднується з ендометріо- їдними кістами, ретроцервікальним ендометріозом та ендометріозом очереви­ни матково-прямокишкового заглиблення. Як ізольоване ураження ендомет­ріоз крижово-маткових зв'язок звичайно виявляють під час лапароскопії у ви­гляді малих і початкових форм у жінок репродуктивного віку' з безплідністю. Ендометріоз круглих зв'язок розвивається як в інтраперитонеальному відділі, так і в екстраперитонеальній частині круглих зв’язок, у якій ендометріоїдне утворення виявляють у пахвинному каналі, тпо важливо враховувати при ди­ференціальній діагностиці з пахвинними грижами.

Ендометріоз очеревини матково-прямокишкового заглиблення, як і ендо­метріоз крижово-маткових зв'язок, часто комбінується з ендометріоїдними кіста­ми і ретроцервікальним ендометріозом, однак у жінок репродуктивного віку може перебігати і як самостійне захворювання. Характерною скаргою при ен- дометріозі очеревини матково-прямокишкового заглиблення і крижово-мат­кових зв’язок є біль унизу живота і в поперековій ділянці, який посилюється напередодні і під час менструації, іноді набуває розпирального характеру, з’яв­ляється під час статевого акту. Цю форму ендометріозу діагностують методом лапароскопії: на очеревині матково-прямокишкового заглиблення виявляють численні дрібні утворення синюшного забарвлення.

Ендометріоз кишок. У Міжнародній класифікації хвороб X перегляду екст- рагенітальну форму ендометріозу (ендометріоз кишок) віднесено до різних ло­калізацій генітального ендометріозу. Кишки звичайно уражуються ендомет­ріозом вторинно внаслідок поширення процесу з яєчників, ретроиервікально- го вогнища або перешийка матки на стінку' кишки.

Первинне ураження ендометріозом кишок не виключене, однак воно спо­стерігається вкрай рідко і виникає в результаті гематогенного занесення еле­ментів ендометрія в стінку кишки.

З усіх відділів кишок ендометріоз здебільшого (у 70 — 80 %) уражує пряму і сигмоподібну кишку, рідше — сліпу кишку і червоподібний відросток.

Ендометріоз кишок може спричинити непрохідність кишок і мимовільну перфорацію стінки кишки.

На відміну від карциноми ендометріоз уражує стінку кишки з боку сероз­ної оболонки або зовнішньої частини м’язової оболонки, коли до процесу залучається заочеревинний відділ товстої кишки. Ендометріоз кишки може локалізуватися в одній чи в кількох ділянках. На поверхні кишки ендометріо- їдні включення мають вигляд дрібних плям і смужок синього кольору. Посту­пово вони перетворюються на вузлики і бляшки, оточені радіально розташова­ними сосочками. Проростання ендометріозу в товщу кишки відбувається в радіальному напрямку або по колу. Обидва різновиди росту супроводжуються потовщенням стінки кишки, утворенням вузла чи пухлиноподібного розрос­тання до 3 — 5 — 8 см у діаметрі і звуженням її просвіт}'.

Пацієнтки скаржаться на тупий ниючий біль у животі, нудоту. Біль може мати розлитий характер без визначеної локалізації (при ураженні тонкої киш­ки) чи зосереджуватись у визначеній ділянці. Так, при ураженні прямої кишки біль локалізований у ній і глибині таза, при ендометріозі сигмоподібної кишки — у нижньому відділі живота зліва.

Больовий синдром може супроводжуватися підвищеною моторикою ки­шечнику, метеоризмом. У разі Iipoipecx^rBaHHn захворювання, його проростан­ня в товщу стінки кишки біль у животі посилюється, виникають закрепи, за­тримка відходження газів, здуття живота й інші ознаки стенозування кишки.

У періоди загострення, що збігаються з менструаціями, коли переважають явища кишкової непрохідності, стан хворих значно погіршується, шо потре­бує госпіталізації в хірургічні відділення.

Диференціальну діагностику’ проводять з дизентерією, ентероколітом,.хво­робою Крона, неспецифічним виразковим колітом, дивертикулітом, пухли­ною кишок.

Лікування. Вибір правильної лікувальної тактики передбачає необхідність інди­відуального і диференційованого підходу залежно від локалізації і ступеня тяж­кості захворювання, віку хворої, вираженості симптомів і тривалості захворюван­ня, наявності фертильності та погреби відновлення репродуктивної функції, на­явності супутніх гінекологічних захворювань, ефективності попереднього лікування, стану інших органів і систем. Існуючі метрди лікування захворювання включають віщий на вогнища ендометріозу і корекцію нейроендокринних порушень.

Основними напрямками терапії ендометріозу є медикаментозна терапія (гормональна, неспецифічна протизапальна, седативна, імунокоригуюча, роз- смоктувальна, призначення препаратів, що підтримують функцію травного тракту, фізіотерапевтичні методи), а також хірургічні втручання для ліквідації вогнищ ендометріозу.

Терапія має бути комплексною і передбачати вплив на провідні патогене­тичні фактори, а також усунення дії ендометріозу на функцію практично всіх органів і систем.

Надзвичайно ефективна триетапна схема лікування ендометріозу: на пер­шому етапі проводять ендоскопічну діагностику, біопсію і хірургічне втручання з максимальним видаленням ураженої енло.метріозом тканини і коагуляцією вогнищ; на другому — комплексну терапію з акцентом на гормонокорекшю; на третьому — повторну лапароскопію для контролю за ефективністю лікування.

Основний принцип гормонотерапії ендометріозу — пригнічення функції яєчників і ліквідація гіперестрогенемії. Використовувані гормональні препа­рати призводять до встановлення тимчасової псевдомснопаузи і хронічної ано- вуляпії. Однак ефект гормональної терапії тимчасовий, і після її відміни спо­стерігають рецидиви захворювання.

Серед широкого спектра гормональних препаратів, застосовуваних у клініч­ній практиці для лікування генітального ендометріозу, виділяють такі групи:

1)      для хворих репродуктивного віку — естроген-гестагенні препарати, пе­реважно монофазні комбіновані пероральні контрацептиви із прогестагенним ефектом: нон-овлон, овідон, марвелон, ригевідон, фемоден. діане-35. логест, жанін тощо;

2)       у період перименопаузи — гестагенні препарати: утрожестан, дуфас- тон, провера, депо-провера, 17-ОПК;

3)      антигонадотропні препарати; даназол (дановал, данол, даноген);

4)      антиесгрогенні препарати: тамоксифен (зитазоніум, нолвадекс), торе- міфен (фарестон);

5)       агоністи гонадотропін-рилізинг-гормонів: трипторелін (диферелін, де- капептил), гозерліну ацетат (золадекс), бузерелін (супрефакт депо), нафарелі- ну ацетат (синарел), лейпроліт (люпрун).

Тривалість гормонотерапії становить 6 — 9 — 12 міс. Невід’ємною складовою консервативної терапії є неспецифічне протизапальне лікування: натрію дикло­фенак (вольтарен), індометацин, німесулід (ректальні свічки), конгрикал (10 000 ОД у 200 мл ізотонічного розчину натрію хлориду внутрішньовенно крапельно). Неврологічні прояви усувають засобами, що впливають на ЦНС (психотерапія у комбінації із седативними препаратами, “малими” транквілізаторами).

Важливим елементом комплексного лікування хворих є розсмоктувальна терапія (системна ензимотерапія: вобензим, флагензим).

Окрім цього, показані імуномодулятори, антиоксиданти, вітамінотерапія (вітаміни A, С, Е, Т-активін, інтерферон), засоби, що підтримують функцію травного тракту та гепатобіліарної системи (гепатопротектори: гепабене, есен- ціале, хофітол), фізіотерапевтичне лікування (ультразвук з електрофорезом міді та пинку, електрофорез ліпази, трипсину, радонові ванни, низькоінтенсивне лазерне випромінювання та ін.).

На сьогодні хірургічне лікування — невід’ємна складова комплексної те­рапії хворих на генітальний ендометріоз. Оперативне втручання при ендомет- ріозі полягає у видаленні вогнищ ендометріозу в межах незмінених тканин або органа, ураженого ендомстріозом. Хірургічне видалення ендометріоїдних вог­нищ виконують шляхом лапаротомії, лапароскоп», піхвовим доступом або піхво­вим доступом у комбінації з череворозтином чи лапароскопією.

Провідне місце в хірургічному лікуванні ендометріозу займає лапароско- пія, яку виконують із використанням різних типів енергії (лазери, ультразвук, електрокоагуляція, аргонпосилена коагуляція тошо), що забезпечує мінімаль­ну травматичність. Застосування ендохірургічного доступу дас змогу уникнути післяопераційних ускладнень, характерних для традиційного череворозтину (мінімальний ризик формування спайкового процесу, профілактика якого особ­ливо актуальна в пацієнток репродуктивного віку).

Серед показань до оперативного лікування виділяють:

•      внутрішній ендометріоз у поєднанні з гіперпластичними процесами яєч­ників і/або передраком ендометрія;

•      адєноміоз (дифузна або вузлова форма), що супроводжується гіперпла­зією ендометрія;

name=bookmark420>•      ендометріоїдні кісти яєчників (розміром понад 5 см, що стабільно функ­ціонують);

•      відсутність ефекту від медикаментозного лікування, що проводилось без­перервно протягом 6 міс;

•      залучення до патологічного процесу інших органів і систем із порушен­ням їх функцій;

•       гнійне ураження придатків матки, уражених ендометріозом;

•      спайковий процес із ураженням ампульних відділів маткових труб на тлі ендометріозу, що є головною причиною безплідності;

•       ендометріоз пупка;

•       ендометріоз післяопераційного рубця;

•       комбінація ендометріозу із деякими аномаліями розвитку⁷ статевих органів;

•      наявність соматичної патології, що потребує проведення тривалої гор­мональної терапії.

Обсяг ендохірургічного втручання при зовнішніх формах ендометріозу визначається формою і ступенем поширення патологічного процесу і включає деструкцію ендомегріоїдних імплантатів, видалення гетеротопій із наступною їх коагуляцією, резекцію або видалення яєчника, розсічення міжтканинних зрощень (у тому числі, сальпінгооваріолізис, сальпінгосто.мію чи неосальпін- гостомію). При внутрішньому ендометріозі хірургічне втручання, яке викону­ють пацієнткам репродуктивного віку, полягає у проведенні органозберігаю- чих операцій, хворим перименопаузального віку — гістеректомії.

Критеріями ефективності комбінованого лікування генітального ендомет- ріозу є зменшення або зникнення больового синдрому, нормалізація менстру­альної і репродуктивної функцій, відсутність рецидивів захворювання, пози­тивна динаміка якості життя.