КЛАСИФІКАЦІЯ ПОРУШЕНЬ МЕНСТРУАЛЬНОЇ ФУНКЦІЇ

Залежно від клінічних проявів порушення менструальної функції поділя­ють на три основні групи:

1)     гіпоменструальний синдром та аменорея (схема І);

2)      гіперменструальний синдром і дисфункпіональні маткові кровотечі (ову- ляторні й ановуляторні);

3)       альгодисменорея.

Гіпоменструальний синдром характеризується збереженням циклічних процесів у репродуктивній системі, які проте протікають на низькому рівні.

Аменорея — відсутність менструацій упродовж 3 міс. і більше після вста­новлення менструальної функції.

Дисфункціональні маткові кровотечі — кровотечі, шо виникають унас­лідок функціональних порушень у гіпоталамо-гіпофізарно-яєчниковій сис­темі.

Овуляторні кровотечі звичайно бувають циклічними і проявляються у ви­гляді гіперменструального синдрому або менорагій. При цьому менструації можуть бути рясними (гіперменорея), тривалими (поліменорея) і частими (тахі- або пройоменорея).

Ановуляторні кровотечі, як правило, мають ациклічний .характер і назива­ються метропатіями.

Варто зазначити, шо маткові кровотечі іноді є наслідком органічної пато­логії (доброякісних і злоякісних пухлин, епдометріозу та ін.) і не пов’язані з менструальним циклом.

Альгодисменорея — болючі менструації. За ознакою болючості розріз­няють альгоменорею, при якій під час менструації біль локалізується тільки у статевих органах, і дисменорею, при якій до болю у статевих органах приєднуються головний біль, нудота, блювання, біль у надчеревній ділянці, загальна слабість тошо. Розрізняють альгодисменорею функціональну й органічну.

Аменорея і гіпоменструальний синдром

Первинна аменорея — відсутність менструальної функції у дівчат віком 17 — 18 років. Вторинна аменорея — припинення менструацій після їх початку.

Несправжня аменорея — стан, при якому циклічні процеси в системі гіпо­таламус — гіпофіз — яєчники — матка перебігають нормально, а зовнішнього виділення менструальної крові при цьому не відбувається.

Причинами несправжньої аменореї найчастіше є атрезія (зарощення) піхви, каналу шийки матки або дівочої перетинки. Менструальна кров накопичуєть­ся в піхві з утворенням гематокольпосу, у матці — гематометрів, у маткових трубах — гематосальпінксу. Менструальна кров через маткові труби може по­трапляти в черевну порожнину й імітувати клініку' гострого живота.

Лікування несправжньої аменореї — хірургічне (розсікання дівочої пере­тинки, розширення каналу шийки матки або піхви).

Істинна аменорея — це стан, при якому відсутні циклічні зміни в системі гіпоталамус — гіпофіз — яєчники — матка, а клінічно — відсутні менструації. Істинна аменорея може бути фізіологічною і патологічною.

Істинна фізіологічна аменорея спостерігається:

1)       у дівчаток до періоду' статевого дозрівання;

2)       у період вагітності;

3)       у період лактації;

4)       у період посгменопаузи.

Істинна патологічна аменорея може бути первинною і вторинною.

Схема 1.

Істинну патологічну первинну аменорею за етіологічним фактором поділя­ють на аменорею внаслідок порушення функції гонад та аменорею, пов’язану з екстрагоналними факторами.

Серед причин виникнення аменореї внаслідок порушення функції гонад варто виділити:

1)    дисгенезію гонад;

2)      синдром тестикулярної фемінізації (синдром Moppica, або несправжній чоловічий гермафродитизм);

3)     первинну гіпофункцію яєчників (синдром резистентних яєчників).

Дисгенезія гонад — рідкісна патологія, зумовлена генетичними дефектами, які спричинюють вади розвитку статевих залоз. Частота дисгенезії гонад — один випадок на IO — 12 тис. новонароджених.

У клінічній практиці виділяють 3 основні клінічні форми дисгенезії гонад: типову (синдром Шерешевського — Тернера), чисту і змішану.

Для типової форми, або синдрому Шерешевського — Тернера, характер­ний каріотип 45X0, для чистої форми — каріотип 46ХХ або 46XY (синдром Сваєра). Причини виникнення чистої форми дисгенезії гонад із каріотипом 46ХХ не з’ясовано те й досі. Основна роль відводиться мутації одного гена. Змішаній формі дисгенезії гонад притаманний каріотип 45X0/46XY. Гонади мають змішану будову.

Окрім первинної істинної патологічної аменореї у хворих із дисгенезією гонад відзначають низький зріст, гіпоплазію зовнішніх і внутрішніх статевих органів, нерідко аномалії розвитку грудної клітки, нирок, сечоводів, серцево- судинної системи.

У діагностиці цієї патології вирішальними є генетичні дослідження (ви­значення каріотипу та статевого хроматину).

Щодо лікування дисгенезії гонад, то в разі виявлення в каріотипі клону 46XY або фрагментів Y-хромосоми обов’язково проводять оперативне ліку­вання (видалення гонад).

1  — 2 рази на день, або естрофем (1 мг естрадіолу валеріату) по 2 таблетки І —

2    рази на день у тому самому режимі).

Подібних циклів має бути 2 — 3, причому’ менструальноподібна реакція найчастіше виникає вже після першого курсу. Потім переходять до замісної терапії естрогенами і гестагенами. Як гестагени можна використовувати 1 % або 2,5 % олійний розчин прогестерону (по 1 мл 1 % або 0,5 мл 2,5 % розчину), прегнік (0,01 г) по 2 таблетки 2 — 3 рази на день, норколут (5 мг) по 1 таблетці на день, туринал (5 мг) по 1 — 2 таблетки на день, дуфастон (10 мг) по 0,5 — 1 таблетці 2 рази надень. Перераховані гестагенні препарати призначають після естрогенів з 16-го по 26-й день умовного менструального циклу. Для замісної гормонотерапії можна також використовувати дво- або трифазні комбіновані естроген-гестагенні препарати, які імітують фізіологічні коливання гормонів яєчників в організмі, двофазні — антеовін, трифазні — триквілар, грирегол, тризистон. Зазначені препарати застосовують з 1-го дня появи менструальнопо- дібної реакції упродовж 21 дня. Після 7-денної перерви і появи кров’янистих виділень приймання препаратів продовжується в тому самому режимі.

Синдрому Moppica, або несправжньому чоловічому гермафродитизму власти­вий каріотип хворих 46XY. Частота цієї хвороби становить один випадок на 12 — 15 тис. новонароджених. Наявність Y-хромосоми визначає розвиток тестикул з індиферентної гонади, однак гормональна секреція цих тестикул неповно­цінна за рахунок наявності генетичного дефекту, який зумовлює відсутність ферменту 5а-редуктази, шо перетворює тестостерон на активніший дигідроте- стостерон, у зв’язку з чим процес сперматогенезу і диференціювання зовнішніх статевих органів за чоловічим типом не відбувається.

Розрізняють повну і неповну форму' синдрому Moppica.

При повній формі фенотип хворих жіночий, з добре розвинутими !рудни­ми залозами.

При неповній формі синдрому Moppica будова зовнішніх статевих органів наближена до чоловічого типу. Відзначається злиття великих соромітних губ, збільшення клітора, персистенція сечостатевої пазухи. Матка, маткові труби і яєчники відсутні, яєчка, як правило, розмішені в черевній порожнині.

У діагностиці синдрому важливу роль відіграють бімануальне обстеження, ультразвукове дослідження, лапароскопія. Важливо пам’ятати, що такі хворі мають в анамнезі операцію з приводу природжених пахвинних гриж, які в жінок трапляються вкрай рідко.

Щодо лікування: обов’язкове видалення неповноцінних яєчок, які ста­новлять потенційну небезпеку малігнізації, проведення циклічної гормоноте­рапії з метою запобігти розвитку посткастраційного синдрому й атрофії груд­них залоз. Додатково виконують корекцію зовнішніх статевих органів, а в разі необхідності — кольпопоез з очеревини матого таза.

Первинна гіпофункція яєчників (євнухоїдизм) — найрідкісніша форма амено­реї, саме тому її вивчено найменшою мірою. Хромосомна патологія відсутня, у яєчниках, окрім зменшення фолікулярного апарату', змін не виявлено. Уражен­ня фолікулярного апарату може статися внутрішньоутробно внаслідок патології вагітності або виникнути в дитячому віці в результаті запальних або пухлинних процесів, шб призводить до гіпоплазії яєчників. Цю форму яєчникової аменореї називають євнухоілальною. Окрім того, недорозвинення фолікулярного апарату пояснюють ще й порушенням іннервації яєчників і зниженням їхньої чутли­вості до дії гонадотропінів (нечутливі, резистентні яєчники).

Вважають, шо розвиток синдрому резистентних яєчників може бути по­в’язаний з блокадою ФСТ-рецепторів у яєчниках, дефектом розвитку ФСГ- peueπτopnoro апарату', наявністю в яєчниках гонадокринінів (інгібіторів зв’я­зуваний гонадотропінів).

У клінічній картині синдрому резистентних яєчників, крім аменореї або гіпоменструального синдрому, відмічають недорозвинення вторинних стате­вих ознак, гіпоплазію зовнішніх і внутрішніх статевих органів.

У діагностиці важливе значення має визначення вмісту' в крові гонадо- тропінів і статевих стероїдів, значне підвищення рівнів ФСГ і ЛГ на фоні гшоестрогенії.

Варто підкреслити, шо при синдромі резистентних яєчників реакція гона­дотропної функції гіпофіза на введення люліберину й естрогенів мас адекват­ний характер: зниження рівня ФСГ при введенні естрогенів і підвищення рівнів ФСГ і ЛГ у відповідь на введення люліберину.

З     діагностичною мстою використовують ультразвукове дослідження і ла- пароскопію з біопсією гонад.

Виявляють зменшення розмірів матки і яєчників, під час гістологічного дослідження біоптату яєчників — приморліальні й преантральні фолікули.

Лікування хворих із синдромом резистентних яєчників значною мірою утруднене, що пов’язано, у першу чергу, з відсутністю чітких уявлень про етіо- патогенез цієї патології.

Хворим проводять циклічну замісну гормонотерапію, а в деяких випадках ефект дає застосування кломіфену. На фоні лікування вдається досягти на­стання менструальноподібної реакції. Репродуктивна функція в таких жінок залишається порушеною.

До групи первинної істинної патологічної аменореї, спричиненої екстра- гонадними факторами, входять аменореї, зумовлені:

1)      природженим адреногенітальним синдромом (природжена ііпсрплазія кіркової речовини надниркових залоз);

2)     гіпотиреозом;

3)      ураженням ЦНС і гіпоталамо-гіпофізарної ділянки;

4)      деструкцією ендометрія.

Природжений адреногенітальний синдром (несправжній жіночий гермафро­дитизм) розвивається внаслідок природженої гіперплазії кіркової речовини надниркових залоз із посиленою продукцією андрогенів. Каріотип — 46ХХ. Відзначають вірилізацію зовнішніх статевих органів (збільшення клітора, злиття великих і малих соромітних губ, персистснція сечостатевої пазухи) на тлі пра­вильного розвитку’ матки та яєчників. У пубертатний період спостерігається первинна аменорея.

У діагностиці вирішальними методами є ехоскопія та комп’ютерна томо­графія надниркових залоз, проба з глюкокортикоїдами.

Лікування полягає у застосуванні глюкокортикоїдних препаратів (пред­нізолон, дексаметазон), дозу яких підбирають індивідуально залежно від віку, маси τbιa дитини і ступеня гіперандрогенії. На фоні терапії настає менархе. При грубій вірилізації зовнішніх статевих органів здійснюють пластичні опе­рації — кліторектомію, розсікання сечостатевої пазухи і формування входу в піхву.

Гіпотиреоз виникає внаслідок спадкових дефектів у біосинтезі тирео'їдних гормонів, інфекційно-запальних і аутоі.мунних процесів у щитоподібній залозі за рахунок йододефіциту.

Спостерігають недорозвинення статевих органів і вторинних статевих оз­нак, порушення росту і розвитку кісткової системи.

Діагноз установлюють на підставі результатів визначення в крові вмісту тиреотропного гормону (ТТГ), тироксину, трийодтироніну, вивчення основ­ного обміну та гіперхолестеринемії.

Для лікування призначають препарати щитоподібної залози (тиреоїдин, трийодтиронін, тироксин), глюкокортикоїди, проводять вітамінотерапію. IIa фоні лікування менструальний цикл, як правило, поновлюється.

Ураження гіпоталамо-гіпофізарної ділянки буває органічного (травма, ток­сичні, інфекційні ураження, пухлини) або нервово-психічного характеру. Аме­норея нерідко супроводжує шизофренію, маніакально-депресивний психоз. Подібні хворі — це, як правило, контингент психіатричних лікарень.

До церебральних форм первинної істиної патологічної аменореї відносять нервову анорексію (відмова від їжі як невротична реакція на пубертатні зміни в організмі), психогенну аменорею (виникає внаслідок конфліктів та емоцій­них перевантажень). Серед органічних уражень ЦПС, які супроводжуються первинною аменореєю, варто вилічите хронічні менінгоенцефаліти, арахно­їдити, травми або пухлини гіпоталамуса, які можуть проявлятись адипозоге- нітальною дистрофією (синдром Пехкранца — Бабінського — Фреліха), спад­ковою діеішефально-ретинальною дегенерацією (синдром Лоренса — Муна — Барде — Бідля). Для них захворювань характерні ожиріння, дефекти розвитку скелета. При синдромі Лоренса — Myna — Барде — Бідля відзначають розумо­ву відсталість (олігофренію).

Маткова форма первинної аменореї розвивається внаслідок аномалій роз­витку матки, а також під впливом пошкоджувальних факторів (деструкція ен- ломстрія при туберкульозі) або зниження чутливості рецепторів ендометрія до впливу статевих гормонів.

Вторинну істинну патологічну аменорею, як зазначалося раніше, залежно від рівня ураження системи гіпоталамус — гіпофіз — яєчники — матка класи­фікують на:

1)      гіпоталамічну;

2)       гіпофізарну;

3)       яєчникову;

4)       маткову.

Гіпоталамічна вторинна істинна аменорея, як і первинна, може розвивати­ся внаслідок органічного та функціонального ураження ЦНС.

Серед форм гіпоталамічної аменореї виділяють:

а)     психогенну аменорею;

б)     нервову анорексію;

в)     исевдоізагітність (спостерігається у жінок із вираженим неврозом і силь­ним бажанням мати дитину);

г)     аменорею при нервово-психічних захворюваннях;

л) аменорею у поєднанні з галактореєю (синдром Дель — Кастильйо — Форбса — Олбрайта — аменорея внаслідок психічної травми або пухлини гіпо- таламо-гіпофізарної ділянки в жінок, які не народжували, та синдром Kiapi — Фроммеля — аменорея і галакторея, шо виникають частіше як ускладнення післяпологового періоду). В обох випадках наявне обмеження продукції гіпо­таламусом пролактостатину. який інгібує виділення гіпофізом пролактину. Тривала гіперпролактинемія пригнічує секрецію фолітропіну, шо призводить до припинення секреторної активності яєчників і розвитку аменореї..

При встановленні діагнозу враховують симптом галактореї, досліджують вміст пролактину в крові, гонадотропних гормонів і статевих стероїдів. З ме­тою виключити пухлину гіпофіза здійснюють рентгенологічні дослідження та комп’ютерну томографію.

За наявності пухлини гіпофіза — лікування хірургічне. В інших випадках призначають препарати, які знижують рівень пролактину (бромокриптин, пар- лодел, роналін), поступово підвищуючи дозу під контролем рівня пролактину. Можна використовувати достинекс.

Для відновлення овуляції одночасно використовують клостилбегіт, кло- міфенцитрат, хоріонічний гонадотропін;

е) аменорея внаслідок синдрому Морганьї — Стюарта — Мореля (фрон­тальний гіперостоз). Це спадкове захворювання за аутосомно-домінантним типом, яке супроводжується ураженням гіпоталамо-гіпофізарної ділянки внас­лідок звапнення діафрагми турецького сідла.

До групи гіпофізарної вторинної аменореї входять аменореї внаслідок орга­нічного ураження аденогіпофіза пухлиною або порушення в ньому кровообігу з розвитком некротичних змін.

Вторинна істинна гілофізарна аменорея є однією з клінічних ознак при захворюваннях, перерахованих нижче.

Синдром Шіхена (післяпологовий гіпопітуїтаризм) розвивається внаслі­док некрозу передньої частки гіпофіза на фоні спазму артеріальних судин як реакції на масивну крововтрату при пологах або бактеріальний шок.

Клінічну карттшу формують аменорея, агалактія, головний біль, запамо­рочення, анорексія, інколи часті і рясні сечовипускання, атрофія «рудних за­лоз, випадіння волосся.

Важливими в діагностиці захворювання є характерний анамнез і встанов­лення зв'язку початку захворювання з кровотечею або септичним шоком при пологах та абортах.

У ході гормональних досліджень виявляють різке зниження рівня гона- дотропінів, АКТГ, ТТГ, а також естрогенів, кортизолу, гормонів щитоподібної залози.

Для лікування призначають анаболічні гормони, глюкокортикоіди, за не­обхідності — гормони щитоподібної залози, проводять вітамінотерапію, цикл­ічну терапію естрогенами і гестагенами.

Хвороба Сіммондса розвивається внаслідок інфекційного ураження аде- ногінофіза або його гравми, порушення кровообігу чи пухлини гіпофіза.

Основні клінічні симптоми — аменорея, кахексія, атрофія статевих органів, прояви гіпотиреозу і гіпокортииизму.

У діагностиці вирішальне значення мають комп’ютерна томографія і гор­мональні дослідження.

У разі виявлення пухлини здійснюють оперативне лікування або промене­ву терапію, при інфекційному' процесі — специфічну етіотропну терапію, в інших випадках — замісну гормонотерапію.

Хвороба Іпенка — Кушінга виникає на фоні базофільної аденоми гіпофіза з вираженими ознаками гіперкортипизму, підвищеної продукції кортикотро­піну’ і різкого зниження рівня гонадотропінів.

На розвиток хвороби Іценка — Кушінга чинить вплив базофільна аденома гіпофіза з вираженими ознаками гіперкортицизму, підвищеної продукції кор­тикотропіну і різким зниженням рівня гонадотропінів.

Клінічна картина маніфсстується непропорційним ожирінням, переважно у верхній частині тіла, худими кінцівками, багряними смугами розтягнення на шкірі живота, стегон, грудних залоз, посиленим ростом волосся на обличчі, тілі, кінцівках, артеріальною гіпертензією, аменореєю.

Діагноз встановлюють на підставі виявлення пухлини гіпофіза, різкого збільшення в крові вмісту кортикотропіну і кортизолу, зниження рівня гона­дотропних гормонів та естрогенів.

Для лікування призначають інгібітори синтезу гормонів кіркової речови­ни надниркових залоз (хлодитан). За відсутності ефекту проводять рентген- опромінювання гіпоталамо-гіпофізарної зони, у складних випадках показана двобічна адреналектомія з подальшою замісною терапією преднізолоном.

Акромегалія та гігантизм зумовлені ацидофільною аденомою гіпофіза з підвищеним синтезом соматотропного гормону та пригніченням продукції го­надотропінів.

Клінічно проявляється аменореєю на фоні гігантизму або акромегалії. При встановленні діагнозу крім характерної клінічної картини спираються на дані комп’ютерної томографії, значне збільшення вмісту' в крові соматотропного гормону на тлі пригнічення вироблення гонадотропінів.

Лікування включає рентгенопромінювання ділянки гіпофіза, за відсутності ефекту’ показане оперативне лікування (видалення пухлини). При гігантизмі обов’язково призначають естрогени у високих дозах (пригнічують надмірний ріст).

Щодо яєчникової вторинної істинної аменореї, то виділяють такі її форми:

1)      передчасна яєчникова недостатність (синдром передчасного виснажен­ня яєчників, передчасний клімакс);

2)      синдром полікістозних яєчників (первинні полікістозні яєчники, або синдром Штейна — Левенталя);

3)       аменорея, пов’язана з андрогенпродукуючими пухлинами яєчників;

4)      аменорея внаслідок пошкодження яєчників іонізуючим випромінюван­ням або оваріоектомією (посткастраційний синдром).

size=2 color=black face=Cambria>Передчасна яєчникова недостатність характеризується припиненням мен­струацій у жінок віком до 35 — 37 років.

У виникненні синдрому виснаження яєчників відіграють роль багато фак­торів як спадкових, так і екзогенних. Початок захворювання звичайно пов’я­заний із тяжкими стресовими ситуаціями, перенесеними інфекційними захво­рюваннями. У клініці превалюють ознаки клімактеричного синдрому (при­пливи, підвищена пітливість, загальна слабість, швидка втомлюваність, біль у серці- головний біль тощо).

Для діагностики синдрому виснаження яєчників проводять пробу з естро­генами і гестагенами, на тлі якої виникає менструальноподібна реакція, шо свідчить про збереження функції ендометрія. Проба з гонадотропінами нега­тивна, що вказує на виснаження функції яєчників. Проба з естрогенами при­зводить до зниження рівня ФСГ, а з РГЛГ — до підвищення вмісту ФСГ і ЛГ. Таким чином, у жінок із “передчасним клімаксом” резервні можливості гіпо- таламо-гіпофізарної системи збережені.

Лікування синдрому зводиться до призначення замісної гормонотерапії естрогенами і гестагенами до віку природної менопаузи. Стимуляція функції яєчників недоцільна.

Найпоширенішою серед усіх форм вторинної яєчникової аменореї є син­дром Штейна — Левенталя. Захворювання характеризується порушенням сте- роїдогенезу в яєчниках унаслідок неповноцінності ензимних систем, що при­зводить до підвищеного синтезу яєчниками андрогенів (мал. 33).

Серед провідних клінічних симптомів захворювання — збільшення в роз­мірах яєчників із наявністю численних кістозно-атрезованих фолікулів і по­товщеної капсули, первинна безплідність, підвищення маси тіла, гіпертрихоз.

У діагностиці важливу роль відіїрають ультразвукове дослідження, тести функціональної діагностики і лапароскопія.

Щодо лікування, то найраціональнішим вважається хірургічний метод. Здійснюють лапароскопію з точковою електро- або термокаутеризаиісю яєч­ників, іноді — клиноподібну мікрорезекцію яєчників.

Після проведення лапароскопії менструальна і репродуктивна функції, як правило, відновлюються. За наявності протипоказань до операції або в разі

Мал. 33. Склерокістозні яєчники в розрізі

недостатньої ефективності лапароскопії показане консервативне лікування синтетичними прогестинами, кломіфсном, ФСГ (метродин), РГЛГ.

При аменореї, зумовленій розвитком андрогенпродукуючих пухлин (анд- робластома), у великій кількості синтезується тестостерон, який блокує гона­дотропну функцію гіпофіза. У клінічній картині виділяють період дефеміпі- зації з наступним розвитком явищ вірилізації. Діагностика грунтується на ха­рактерних клінічних ознаках і виявленні під час гінекологічного огляду однобічного пухлеподібного утворення щільної консистенції. Важливу роль у діагностиці відіграє ультразвукове дослідження і лапароскопія з біопсією. Ліку­вання тільки хірургічне. Обсяг операції залежить від віку хворої і характеру пухлини (доброякісна чи злоякісна).

До причин, що зумовлюють розвиток маткової форми вторинної істинної патологічної аменореї, відносять:

1)     туберкульозний ендометрит;

2)       пошкодження ендометрія внаслідок грубого його вишкрібання і вида­лення базального шару;

3)      пошкодження ендометрія внаслідок його хімічного, термічного опіку або кріодеструкпії;

4)       синдром Ашермана (внугрішньоматкові синехїї);

5)       видалення матки.

Клінічно проявляється відсутністю менструації, незважаючи на непору- шену функцію яєчників.

Діагностика полягає в ретельному зборі анамнезу щодо перенесеного ту­беркульозу або внутрішньоматкових втручань, проведенні ультразвукового до­слідження ендометрія в динаміці менструального циклу, гістероскопи.

За наявності внутрішньоматкових синехій з метою лікування виконують гістероскопію, руйнують синехїї, уводять BMC терміном на 3 — 4 міс. У разі пошкодження ендометрія внаслідок туберкульозу проводять специфічне етіо- тропне лікування з наступним призначенням естроген-геєтагенної терапії. При пошкодженні ендометрія після грубо виконаного вишкрібання показані по­слідовна терапія естрогенами, препаратами, що відновлюють регенерацію ендо­метрія, та мікроциркуляція. Надалі призначають циклічну естроген-гсстагенну терапію.

Дисфункціональні маткові кровотечі

Частота цієї патології серед усіх гінекологічних захворювань становить 15 — 20 % випадків. Дисфункціональні маткові кровотечі виникають унаслідок функ­ціональних порушень різних ланок регуляції менструального циклу. Маткові кровотечі, які з’являються внаслідок органічного ураження внутрішніх стате­вих органів (пухлини, ендометріоз тощо), до групи дисфункціопальних матко­вих кровотеч не належать.

За часом виникнення розрізняють ювенільні, репродуктивного віку і клімак­теричні дисфункціональні маткові кровотечі. За механізмом виникнення їх поділяють на овуляторні й ановуляторні. Овуляторні кровотечі притаманні переважно репродуктивному віку і мають циклічний характер. Ановуляторні кровотечі, як правило, виникають у ювенільному і клімактеричному вікових періодах і мають ациклічний характер.

Етіологія дисфункпіональних маткових кровотеч багато в чому подібна до етіології аменореї. У патогенезі хвороби провідну' роль відіграють порушення взаємодії між гіпоталамусом, гіпофізом, яєчниками і маткою, у результаті чого виходять з ладу процеси фолікулогенезу, овуляції, утворення і розвитку жов­того тіла і, як наслідок, виникає дезадаптація процесів проліферації, секреції та десквамації ендометрія.

Серед овуляторних кровотеч (менорагій) виділяють 4 основних патогене­тичних варіанти.

Для кровотеч, зумовлених скороченням фолікулінової фази, характерні зменшення тривалості менструального циклу (пройоменорея) за рахунок швид­шого дозрівання фолікула (за 7 — S днів), зниження рівня естрогенних гор­монів (гіпоесгрогенія).

При кровотечах унаслідок подовження фолікулінової фази тривалість мен­струального циклу збільшується, досягаючи 35 — 40 днів за рахунок переме­тений фолікула, кровотеча виникає після затримки менструації. Рівень естро­генних гормонів підвищується (гіперестрогенія).

Кровотечі внаслідок скорочення лютеїнової фази зумовлені недостатньою функцією жовтого тіла, шо проявляється зменшенням тривалості менструаль­ного циклу, зниженням концентрації прогестерону, лютеїнізуючого та лютео- тропного гормонів.

Подовження лютеїнової фази циклу — наслідок персистеиції жовтого тіла. Маткова кровотеча виникає на тлі затримки менструації і часто сприймається як порушена маткова вагітність. Продукція лютеїнізуючого, лютеотронного гормонів і прогестерону значно підвищена.

Клінічно ці варіанти маткової кровотечі непросто диференціювати. Тому з метою диференнійної діагностики необхідно контролювати базальну темпе­ратуру (вирішальний метод дослідження), вивчати в динаміці менструальний цикл гонадоіропінів і статевих стероїдів, проводити гормональну кольпоцито- логію і гістологічне дослідження ендометрія.

Лікування при скороченні фолікулінової фази полягає у призначенні ест­рогенних гормонів (мікрофолін, прогінова, естрофем), ФСГ (метродин, мено- пур, пурегон), при її подовженні призначають антиестрогенні препарати (кло- стилбегіт, томаксифен). У разі скорочення лютеїнової фази показані гестагени (прогестерон, туринал, норколуг, дуфастон, утрожестан), при подовженні — бром- криптин або його аналоги в II фазу чи комбіновані естроген-гестагенні препа­рати з 1-го або 5-го дня менструального циклу.

Ановуляторні маткові кровотечі (метропатії) виникають унаслідок атрезії фолікулів, які не досягли овуляторної зрілості, і супроводжуються гіпоестроге- нією (хвороба Меєра) та в результаті персистеиції фолікула (фолікул досягає повної зрілості, однак овуляція не настає) з гілерсстрогенією (хвороба Шреде­ра), Спільним для обох варіантів маткових кровотеч є відсутність овуляції й утворення жовтого тіла.

При персистенції та атрезії фолікула сндометрій перебуває під тривалим впливом естрогенів, у результаті чого розвиваються спочатку проліферація, а потім гіперплазія і поліпоз еплометрія. Унаслідок тривалої проліферації і гіпер­плазії судинна система ендометрія не в змозі забезпечити його кровопостачан­ня на належному рівні, що призводить до некрозування слизової оболонки матки і нерівномірного його відторгнення. У ділянках відторгнення виникає кровотеча. Незабаром ця ділянка починає епітелізуватись, однак нова десква­мація знову спричинює маткову кровотечу. Цей механізм підгримує тривалість кровотечі при ановуляторному циклі.

З метою диференціиної діагностики кровотеч виконують аналіз базальної температури, що підтверджує відсутність овуляції, досліджують статеві гормо­ни і проводять гормональну кольноцитологію дія визначення гіпер- або гіпо- естрогенії в організмі. Методом ультразвукового дослідження виявляють пер­еметуючий фолікул або дрібні атретичні фолікули. Крім того, встановлено, що ановуляторні кровотечі за типом атрезії фолікула характерні для пубертатного віку (ювенільні кровотечі), а за типом персистенції фолікула — для перимено- паузального періоду (клімактеричні кровотечі). Важливим діагностичним ме­тодом є вивчення стану ендометрія. При ановуляторних маткових циклах у ньому відсугні секреторні перетворення.

Лікування. У терапії дисфункніональних маткових кровотеч виділяють три етапи. На першому етапі вживають заходів щодо негайного припинення кро­вотечі, що здійснюють, як правило, в умовах стаціонару. На другому етапі виконують корекцію гормональних розладів, відновлюють нормальний менст­руальний цикл з метою профілактики повторних кровотеч. Лікувальні заходи другого етапу можна проводити в умовах стаціонару або жіночої консультації. На третьому етапі необхідне вжиття реабілітаційних заходів, спрямованих на відновлення репродуктивної функції. У клімактеричний період реабілітаційні заходи спрямовані на профілактику новоутворень шляхом корекції гормональ­ного гомеостазу.

Тактика лікування хворих із ювенільними та клімактеричними кровотеча­ми суттєво відрізняється від вищеописаної у зв’язку з відмінністю механізмів патогенезу. При ювенільних кровотечах проводять гормональний гемостаз чистими естрогенами, гестагенами або комбінованими естроген-гестагешшми препаратами.

Естрогенний гемостаз: у першу добу внутрішньом’язово вводять по IO 000 — 20 000 ОД фолікуліну кожні 3—4 гол до повної зупинки кровотечі (усього 50 000 — 60 000 ОД). Упродовж наступних 4 — 5 днів поступово знижують лозу препарату на 10 000 ОД із наступним щоденним уведенням фолікуліну по 10 000 ОД протягом 10 — 15 днів, а потім упродовж 7 — 8 днів щоденно вводять гестагени.

Прогестагенний гемостаз у зв’язку з небезпекою виникнення “кровотечі відміни” широкого застосування не набув.

Найзручнішим у практичному використанні є гемостаз комбінованими естроген-гестагенними препаратами (краще однофазними: нон-овлон, бісеку- рин, ригевідон, мінізистон, марвелон, фемоден). Для зупинки кровотечі засто­совують таку схему: у 1-й день по 1 таблетці 4 — 6 разів на добу, надалі добову дозу препарату поступово знижують на 1 таблетку', а потім продовжують прий­мання по І таблетці один раз на день упродовж 21 дня. Через 2 — 3 дні після відміни препарату настає менструальноподібна реакція.

Після припинення кровотечі слід протягом 2 — 3 міс. здійснити ‘‘вихован­ня менструального циклу” шляхом призначення циклічної гормонотерапії або синтетичних прогестинів.

У разі неефективності гормонального гемостазу при ювенільних кровоте­чах за життєвими показниками рекомендують вишкрібання слизової оболон­ки матки.

При кровотечах репродуктивного і клімактеричного вікових періодів ліку­вання потрібно починати з фракційного вишкрібання слизової оболонки мат­ки, мета якого — зупинити кровотечу та визначити характер змін в ендометрії для вибору подальшої тактики лікування.

Під час гістологічного дослідження зскрібка зі слизової оболонки матки клімактеричного періоду, як правило, виявляють залозисту, залозисто-кістоз­ну, аденоматозну або поліпоподібну гіперплазію ендометрія. Рак енлометрія й аденоматозна гіперплазія (атипова, персдрак ендометрія) потребують опера­тивного лікування. Інші види гіперплазії вимагають консервативного лікуван­ня, а саме застосування гормонотерапії упродовж 6 — 9 міс. з подальшим діагностичним вишкрібанням ендометрія та гістологічним дослідженням зскрібка. Як гормонотерапію в цих випадках використовують синтетичні про- гестини (однофазні), чисті гестагени, антиестрогсни, антигонадотропіни, анд­рогени. Вибір препарату визначається віком пацієнтки і наявністю супутньої екстрагенітальної патології.

Належний ефект дає використання методу кріодеструкції гіперплазовано- го ендометрія із застосуванням спеціальних приладів, які працюють на рідко­му азоті або закису азоту. За відсутності технічних умов для проведення кріо­деструкції ендометрія рекомендують хімічну деструкцію за методом Грамматі- каті (інстиляції в порожнину матки суміші 5 % йоду і карболової кислоти) або його аблацію методом гістерорезектоскопії.

Для зупинки дисфункиіональних маткових кровотеч проводять симпто­матичну гемостатичну терапію (дицинон, натрію етамзилат, памба, вікасол, E-AKK, препарати кальцію і гомеопатичні засоби), призначають утеротонічні препарати (окситоцин, пітуїтрин, дезаміноокситоцин, гіфотоцин та ін.).

За потреби проводять антианемічну терапію. З метою нормалізувати мен­струальний цикл гормонотерапію можна комбінувати з фізіотерапією. При гіпо- естрогснії рекомендую гь електрофорез міді в комплексі з вітамінами групи В, електрофорез новокаїну на ділянку верхніх шийних гангліїв, ендоназальний електрофорез кальцію, при гіперестрогенії — електрофорез цинку і йоду в ком­плексі з вітамінами C і Е.

Відновлення HOpMiLTbHoi менструальної функції є профілактикою кровотеч.

У разі неефективності консервативних метолів терапії дисфункціональних маткових кровотеч, наростання анемії, погіршення загального стану хворої застосовують хірургічні методи лікування. Обсяг оперативного втручання визна­чається віком хворої, станом шийки матки і яєчників. За наявності патологіч­них змін на шийні матки слід вдатися до екстирпації матки, в інших випадках обмежуються її суправагінальною або супрацервікальною ампутацією. Хворим віком до 45 років за відсутності патологічних змін у яєчниках виконують ампу­тацію або екстирпацію матки з матковими трубами. За наявності скомпромето­ваних яєчників обсяг операції розширюють і додатково здійснюють одно- або двобічну оваріоектомію.

Альгодисменорея

У більшості жінок менструації супроводжуються низкою неприємних відчуттів (molimina Oienstrualia). Спостерігаються незначне нездужання, дратів­ливість, підвищена чутливість до деяких запахів, головний біль, відчуття важ­кості або біль унизу живота. При фізіологічних менструаціях ні явища мають короткочасний характер і не чинять суттєвого впливу на загальний стан жінки та її працездатність. У хворих на адьгодисменорею зазначені прояви, особливо больовий синдром, яскраво виражені. Такі жінки в період менструацій втрача­ють працездатність і змушені користуватися анальгетиками.

Розрізняють первинну і вторинну адьгодисменорею, функціонального й органічного характеру.

Первинна альгодисменорея пов’язана з менархе і, як правило, не зале­жить від захворювань статевих органів.

Вторинна переважно є наслідком деяких гінекологічних захворювань, які обумовлюють розвиток вираженого больового синдрому під час менструацій.

color=black face=Cambria>Етіологія і патогенез. Первинна альгодисменорея спостерігається пере­важно в молодих дівчат і жінок. Серед причин виникнення первинної альго- дисменореї варто виділити найголовніші:

1)      механічні, які призводять до перешкоджання відтоку менструальної крові з матки. До них належать аномалії розвитку матки, атрезія шийки матки, не­правильне положення матки (гіиерантефлексіо або ретрофлексно);

2)       нейропсихогенні. Альгодисменорея пояснюється лабільністю нервової системи зі зниженням порога больової чутливості;

3)       ендокринні. Основною причиною спастичних скорочень міометрія, які зумовлюють ішемію матки, є порушення синтезу простагландинів. Ці тканеві гормони широко застосовуються в акушерській практиці з метою родозбуд- ження або родостимуляції, а також індукованого переривання вагітності. Вста­новлено, що в жінок з альгодисменореєю вміст ΠΓE₂ підвищений у 2—2,5 разу, a ∏ΓF_2α — у 4 рази. Існують дані, які підтверджують стимулювавьний вплив прогестерону на синтез простагландинів у секреторному ендометрії. Із цих позицій зрозумілим стає той факт, то первинна альгодисменорея супро­воджує овуляторні цикли. Водночас у дівчат з ювенільними кровотечами (тоб­то при аповуляторному циклі) ніколи не розвивається альгодисменоря;

4)      конституціональні (інфантилізм). При інфантилізмі альгодисменорея пояснюється гіпоплазією матки, слабким розвитком м’язових елементів, які погано піддаються розтяганню при менструальному повнокрів'ї, унаслідок чого відбувається подразнення нервових закінчень і виникає больовий синдром.

Вторинна альгодисменорся розвивається, як правило, у жінок віком ЗО — 40 років. Чинниками виникнення вторинної альгодисменореї є різноманітні гінекологічні захворювання.

Найчастіше до її розвитку призводить внутрішній і зовнішній ендометріоз. При ендометріозі ендомегріоідні гетеротопії зазнають циклічних змін, анало­гічних таким, які відбуваються на слизовій оболонці матки. При цьому у про­цесі десквамації подразнюється велика кількість інтерорецепторів матки, оче­ревини та інших органів, уражених ендометріозом, і виникає виражений бо­льовий синдром.

Іншою причиною вторинної альгодисменореї є міома матки, яка, особли­во за умови підслизової локалізації, може перешкоджати відтоку менструаль­ної крові і таким чином посилювати маткові скорочення, зумовлюючи больові відчуття.

Запальні процеси внутрішніх статевих органів, особливо хронічні, які при­зводять до обширного спайкового пронесу та порушення правильного розта­шування матки в малому' тазі, інфільтрати в ділянці малого таза і приматкової клітковини також часто спричинюють розвиток вторинної альгодисменореї.

Не варто забувати також про можливе виникнення альгодисменореї в жінок з BMK. Болючі менструації в цієї групи хворих пояснюються тим, що BMK здатні посилювати викид простагландинів.

Причиною болю під час менструації можуть бути також розриви задньо­го листка широкої зв’язки матки (синдром Аллена — Мастерса) і варикозне розширення тазових вен в основі широкої зв’язки матки і власної зв’язки яєчника.

Розриви в ділянці заднього листка широкої маткової зв’язки переважно зумовлені травматичними пологами, трубим виконанням аборту. Причини ва­рикозного розширення тазових вен на сьогодні перебувають у стадії вивчення.

Клінічна картина. Біль при альгодисменореї з’являється в перший день циклу або за декілька годин до початку менструації, має гострий, переймопо­дібний характер, локалізується внизу живота, часто іррадіює у попереково- крижову ділянку', може супроводжуватися вегетативними розладами в різних органах і системах (мігренеподібний головний біль, запаморочення, біль у ділянці серця, тахі- або брадикардія), нудотою, блюванням, проносами, за­гальною слабістю, депресією, погіршенням пам’яті, свербежем, набряками повік та слизової оболонки носа тощо.

При вторинній альгодисменореї, спричиненій фіброміомою матки або аденоміозом, менструації набувають характеру гіперполіменореї.

Діагностика альгодисменореї не становить труднощів за рахунок харак­терної клініки і чіткого зв'язку з менструаціями. Труднощі виникають при діагностиці і встановленні етіологічного фактора альгодисменореї. Правильній діагностиці сприяє застосування гормональних, рентгенологічних, ультразву­кових та ендоскопічних методів дослідження. Завдяки впровадженню в клінічну' практику лапароскопії з’явилася можливість діагностувати “малі” форми зов­нішнього ендометріозу, варикозне розширення тазових вен, розрив листків широких маткових зв’язок, спайковий процес у малому тазі.

Лікування. Виходячи з патогенетичних механізмів розвитку альгодисмено­реї, виправданим є призначення інгібіторів простагландинів, спазмолітиків, анальгетиків, холінолітиків, седативних препаратів. Приймання препаратів необхідно починати за 2 — З дні до початку менструації та в 1-й день менстру­ального циклу. Лікування триває протягом 3 — 4 менструальних циклів.

Допоміжними методами лікування с голкорефлексотерапія, електрофорез новокаїну на ділянку черевного сплетення, призначення вітаміну Е, індукто­термія. Неабиякий ефект дають комбіновані естроген-гестагенні препарати, які пригнічують овуляцію і ріст ендометрія. сприяють зниженню синтезу про­стагландинів у ньому.

Лікування вторинної альгодисменореї спрямоване на усунення проявів основного захворювання: при запальних процесах — протизапальна терапія, при ендометріозі та фіброміомі — гормонотерапія. У тяжких випадках показа­не оперативне лікування. При аномаліях розвитку матки виконують хірургічну корекцію. Хворим із неправильним положенням матки призначають гінеколо­гічний масаж, фізіотерапію, з розривом листків широкої зв’язки матки здійсню­ють ушивання розриву.

Профілактика. Важливе значення у профілактиці альгодисменореї мають правильна організація режиму праці і відпочинку, фізичне виховання, своє­часне виявлення та лікування гінекологічної й екстрагенітальної патології.

Нейроендокринні синдроми

Нейроендокринні синдроми в гінекології, як правило, пов’язані з порушен­нями гіпоталамо-гіпофізарної регуляції репродуктивної системи жінки. У гіне­кологічній практиці найпоширенішими є наступні нейроендокринні синдроми:

1)     нейрообмінно-ендокринний;

2)      вірильні (адреногенітальний синдром та синдром Штейна — Левенталя, або синдром полікістозних яєчників);

3)      передменструальний, клімактеричний, посткастраційний;

4)       синдром Шіхена (післяпологовий гіпопітуїтаризм),

Нейрообмінно-ендокринний синдром уперше було описано В.М. Сєровим (1970). Він характеризується порушенням менструальної і репродуктивної функцій на фоні збільшення маси тіла, може розвиватися як ускладнення після пологів або аборту протягом 3—12 міс. Клінічна форма нейрообмінно-ендо- кринного синдрому пов’язана з вагітністю і одержала назву післяпологового ожиріння. Проте зазначена патологія може виникати і в жінок, які не народ­жували, на фоні стресів та перенесених інфекційних захворювань.

У патогенезі важливе значення мають розлади функції гіпоталамічних струк­тур, зокрема порушення синтезу і деградації нейротрансмітерів (дофаміну, се­ротоніну, ендорфіну), а також порушення чутливості до них нейросекретор- них структур гіпоталамуса. Як наслідок, збільшується секреція рилізинг-фак- торів АКТГ у гіпоталамусі, що призводить до посиленого вироблення в гіпофізі адренокортикотропіну і розвитку гінеркортииизму (збільшення продукції кірко­вою речовиною надниркових залоз кортизолу й андрогенів). Таким чином. патогенез нейрообмінно-ендокринного синдрому подібний до такого при хво­робі Іценка — Кушінга.

Підвищена продукція лютеотропіну зумовлює формування в яєчниках кістозно-атретичних фолікулів зі зміною в них стероїдогенезу в бік підвище­ного утворення андрогенів, тобто виникають вторинно кістозні яєчники. У таких яєчниках не відбувається овуляція, а атретичні фолікули постійно виді­ляють малі дози естрогенів, унаслідок чого розвивається гіперплазія ендомст- рія і можуть виникати маткові кровотечі.

Посилення продукції АКТГ, пролактину, кортизолу справляє діабетоген- ну дію, за рахунок чого розвиваються гіперглікемія, гіперінсулінемія, підви­щується рівень вільних жирних кислот, що в сукупності призводить до нако­пичення жиру в організмі. До того ж на тлі гіперінсулінемії збільшується син­тез тригліцеридів, холестерину і, відповідно, ліпопротеїдів низької і наднизької щільності (ЛПНШ, Л1ІН11Ш).

Клінічна картина. Клінічну картину формують такі симптоми: прогресую­че ожиріння з переважним відкладенням жиру на животі і плечовому поясі, вторинна ановуляторна безплідність, порушення менструального циклу за ти­пом олігоменореї, гіпертрихоз.

Залучення до патологічного процесу діенцефальних структур мозку спри­чинює розвиток поліурії, полідипсії, артеріальної гіпертензії, гіпертермії. Та­ких хворих часто гурбують головний біль і порушення сну.

З метою діагностики використовують рентгенографію турецького сідла для виключення об’ємних утворень гіпофіза, які можуть продукувати в підвищеній кількості пролактин, АКТГ, соматотропін та імітувати клінічну картину нсй- рообмінно-ендокринного синдрому.

Для диференціальної діагностики з хворобою і синдромом Іценка — Кушін- га проводять пробу з дексаметазоном. При хворобі Іценка — Кушінга не зни­жується рівень АКТГ після приймання дексаметазону, а при відповідному синд­ромі спостерігають його зниження. Так само диференціюють нейрообмін- но-ендокринний синдром із первинними полікістозними яєчниками і конституціональним ожирінням (відсутній гіпертрихоз, репродуктивна функ­ція збережена). Проводять УЗД яєчників, визначають вміст AKlT. пролакти­ну, кортизолу, тестостерону, 11-OKC у крові, 17-КС у сечі, за погреби викону­ють біопсію ендометрія і лапароскопію.

Лікування спрямоване на зниження маси тіла і відновлення овуляторних менструальних циклів. До комплексу лікувальних заходів включають дієту, направлену на зниження маси тіла (1200 — 1800 ккал на добу, обмеження цукрів, що швидко всмоктуються, розвантажувальні дні тощо). Лікування го­лодом заборонено, оскільки в більшості хворих спостерігається гіперглікемія.

size=2 color=black face=Cambria>З медикаментозних препаратів використовують алебіт по 100 — 150 мг на добу протягом 30 — 40 днів (нормалізує рівень неетирифікованих жирних кис­лот і ЛПНЩ, знижує виділення базального інсуліну), адипозин 50 ОД у 2 мл 5 % новокаїну внутрішньом'язово через день або щоденно протягом 20 днів (пре­парат активує ферментні системи, пов’язані з мобілізацією і окисленням жирів). Задовільний лікувальний ефект дає бромкриптин (регулятор нейромедіатор-

Розділ 5. Порушення менструальної функції та нейроендокринні синдроми ного обміну, нормалізує секрецію дофаміну). Його призначають жінкам із підви­щеним рівнем пролактину й артеріальною гіпертензією (по 2,5 мг 2 рази на день 5—6 міс.). Хлоракон і дифенін також с регуляторами нейромедіаторного обміну, їх призначають при вираженому гіперкортицизмі: хлоракон — по 0,5 г 4 рази на день протягом 2—3 міс., дифенін по 1 таблетці 3 рази на день упро­довж 2—3 міс.

Якщо при нейрообмінно-ендокринному синдромі вторинні полікістозні яєчники ще не сформувалися, то вищеописана терапія сприяє відновленню менструальної і репродуктивної функцій. Якщо під час УЗД виявляють по­лікістозні яєчники, тоді до комплексу лікування включають стимулятори ову­ляції (кломіфен) або проводять лапароскопічну клиноподібну резекцію яєч­ників.

У разі виникнення гіперпластичних процесів ендометрія, підтверджених гістологічно, хворим призначають гестагсни з 1-го по 25-й день менструально­го циклу або 17-ОПК по 250 мг на 14— 17-й день менструального циклу протя­гом 9— 10 міс.

Вірильні синдроми. Під вірилізацією розуміють появу в жінок чоловічих вторинних статевих ознак (ріст волосся па кінцівках, на животі, зниження тембру голосу, гіпертрофія клітора тощо). Вірильні синдроми можуть розвива­тися при різних захворюваннях яєчників або надниркових залоз: синдромі нолікістозних яєчників, апдрогенсекрегуючих пухлинах яєчників, гіперплазії кіркової речовини надниркових залоз (адреногенітальний синдром), андро- генпродукуючих пухлинах надниркових залоз.

Окрім цього, виділяють ідіоматичний, або генетичний гірсутизм — патоло­гію, при якій у жінки відсутні гормональні зміни, а надмірний ріст волосся на тілі пов’язаний із підвищеною чутливістю до чоловічих статевих гормонів у во­лосяних фолікулах або підвищеною активністю ферментів, які трансформують тестостерон у депдротестостерон (активніший чоловічий статевий гормон).

Адреногенітальний синдром характеризується вірилізацією наднирковоза- лозового генезу і розвивається на тлі дефіциту ферментів, унаслідок чого по­рушується синтез попередників кортизолу. Найпоширенішим є спадковий де­фіцит С21-гідроксилази, яка перетворює 17-а-оксипрогестероп на поперед­ник кортизолу. Недостатність кортизолу за механізмом зворотного зв’язку призводить до посилення продукції АК.ТГ, який стимулює не тільки пучкову, а й сітчасту зону кіркової речовини надниркових залоз, шо виробляє андроге­ни. Саме це і зумовлює вірилізацію. Надмірна кількість андрогенів гальмує виділення гонадогропінів, за рахунок чого порушуються циклічні процеси в яєчниках з виникненням аменореї.

Розрізняють природжену і набуту форми адреногенітального синдрому. Хворі з природженою формою народжуються з гіпертрофованим клітором. Природжену форму синдрому ще називають псевдожіночим гермафродитиз­мом. Набутий адреногенітальний синдром залежно від часу виникнення кла­сифікують на препубертатний і післяпубертатний.

Клінічна картина адреногенітального синдрому зумовлена гіперандроге- нією, наслідком якої є надмірний гірсутизм, олігоменорея або аменорея, атро­фія грудних залоз, гіпоплазія матки, гіпертрофія м’язів за чоловічим типом, ногрубіїпання голосу, гіпертрофія клітора, пігментація зовнішніх статевих органів.

Розвиток адреногенітального синдрому в препубертатний період спричи­нює первинну безплідність.

У разі виникнення синдрому в післяїіубертатний період вагітність можли­ва, проте у зв’язку' з недостатністю функції жовтого тіла на фоні гіперапдро- генії вона, як правило, завершується мимовільним абортом в ранні терміни. Частота невиношування вагітності при цій патології сягає ЗО %.

Для діагностики крім клінічних ознак вирішальне значення має визначен­ня 17-KC (метаболітів андрогенів) у сечі до і після приймання дексаметазону. Ця проба дає змогу віддиференціювати гіперплазію кіркової речовини над­ниркових залоз від андрогенсекретуючої пухлини надниркових залоз або яєч­ників. Окрім цього, визначають вміст тестостерону' в крові до і після постанов­ки проби. Для диференціальної діагностики з вірилізаігією яєчникового генезу проводять ультразвукове дослідження, визначають вміст гонадотропінів і ста­тевих стероїдів у крові, проводять лапароскопію з біопсією яєчників.

З метою виключити пухлину надниркових залоз викоїтують комп’ютерну томографію.

В основі лікування адреногенітального синдрому — призначення глюко- кортикоїдних препаратів, які пригнічують надмірну продукцію AKTT Пере­важно застосовують преднізолон або дексаметазон.

Лікування гірсутизму становить певні трудноті і направлене на зниження синтезу андрогенів, підвищення продукції білка, який зв’язує андрогени, зни­ження чутливості волосяних фолікулів до дії андрогенів. З цією метою призна­чають ципротерон-ацетат (діане-35), який гальмує утворення дигидротестосте­рону з тестостерону у волосяних фолікулах, блокуючи цитозолрецептори ос­таннього. Препарат приймають протягом 4 — 6 міс.

Аналогічний механізм дії і у верошпірону (спіронолактон). Препарат при­значають у дозі 25 мг 2 рази на день протягом 4 — 6 міс.

Окрім цього, показані синтетичні прогестини, естрогенний компонент яких сприяє підвищенню в крові сгероїдзв’язуючого глобуліну', у результаті чого вміст вільного тестостерону знижується за рахунок збільшення кількості його зв’яза­них форм. Найпотужніший клінічний ефект у цьому аспекті дає марвелон.

color=black face=Cambria>Синдром полікістозних яєчників — це нейроендокринний синдром, що ха­рактеризується двобічним збільшенням яєчників і наявністю в них великої кількості кістозно-атретичних фолікулів і супроводжується порушеннями мен­струального циклу переважно за типом олігоопсоменореї або аменореї, гірсу­тизмом, безплідністю, ожирінням.

В основі розвитку синдрому — порушення пирхоральпого ритму виділення ЛГРГ, унаслідок чого посилюється продукція Jl 1' і обмежується виділення ФСГ.

Під дією ФСГ у зернистих клітинах яєчників утворюються ароматази й ензими, іцо трансформують андрогени в естрогени. При синдромі полікістоз- них яєчників спостерігається дефіцит ФСГ і надлишок JlГ, у зв’язку з чим яєчники в підвищеній кількості продукують андрогени.

Існує теорія, що пов’язує розвиток синдрому полікістозних яєчників зі спадковим дефіцитом 19-гідроксил ази і З-р-дегідрогенази, які перетворюють тестостерон і андростендіон на естрадіол і естрон, за рахунок чого посилюєть­ся продукування яєчниками андрогенів.

Слід підкреслити, то позитивний і негативний зворотний зв’язок між гор­монами яєчників і гормонами гііюталамо-гіпофізарної системи зберігається.

У яєчниках підвищується синтез інгібіну, який гальмує виділення ФСГ. Унаслідок зниженого виділення ФСГ відсутня овуляція і, як наслідок, лютеї- пова фаза циклу. На тлі низького монотонного тривалого характеру викзаду естрогенів, а також за рахунок позагонадного синтезу їх у жировій тканині розвивається гіперплазія ендометрія.

Порушення процесів фолікулогенезу і синтезу естрогенів у яєчниках може бучи наслідком гіперандрогенії наднирковозалозового генезу.

Залежно від патогенетичних механізмів виникнення розрізняють гіпота- ламо-гіпофізарну, яєчникову і наднирковозалозову форми синдрому полікістоз­них яєчників. Такий розподіл можна вважати умовним, оскільки зазначені рівні нейрогуморальної регуляції функції яєчників тісно взаємопов’язані.

Клінічний перебіг синдрому здебільшого типовий і характеризується пору- шенням менструального циклу у вигляді аменореї або олігоопсоменореї, в окре­мих випадках хворі скаржаться на кровотечі. Як правило, спостерігаються ожи­ріння, гірсутизм, безплідність, невиношуваяня вагітності. У ході бімануального обстеження пацієнток виявляють двобічне збільшення яєчників. У разі посднашія синдрому полікістозних яєчників з іншими нейроендокринними синдромами (алреногенітальним, післяпологовим ожирінням, хворобою Іценка — Кушінга) клінічна картина проявлятиметься відповідною симптоматикою.

Діагностика захворювання грунтується на характерній клінічній картині, результатах гінекологічного дослідження, вивчення функціонального стану яєчників, а також виключення андрогенпродукуючих пухлин. До комплексу обстеження таких хворих необхідно включати: ультразвукове дослідження, те­сти функціональної діагностики яєчників, визначення рівня у сироватці крові гонадотропінів, статевих стероїдів, гормонів кіркової речовини надниркових і щитоподібної залоз. З метою виключити аденому гіпофіза виконують краніо­графію. Для підтвердження гіперандрогенії і встановлення форми синдрому визначають вміст 17-КС і J7-OKC у добовій сечі та ставлять проби з АКТГ, дексаметазоном, ЛГРГ.

Остаточний діагноз встановлюють після проведення лапароскопії і гісто­логічного дослідження тканини яєчників.

Для лікування синдрому полікістозних яєчників широко ВИКОРИСТОВУЮТЬ як хірургічні, так і консервативні методи. Лікування направлене на нормаліза­цію менструального циклу, відновлення фертильності, зниження гірсутизму і гіперплазії ендометрія. Консервативна терапія включає немедикаментозні і медикаментозні методи.

До немедикаментозних методів належать дієтотерапія, метою якої є зни­ження загальної калорійності їжі, а також фізіотерапевтичні процедури (ендо- назальний електрофорез вітаміну B_p ультрафіолетове опромінювання крові тощо), направлені на нормалізацію гормональних взаємозв’язків. Окрім нсме- дикаментозних методів застосовують медикаментозні препарати, що нормалі­зують вуглеводний і жировий обмін (метформін 1500 мг на добу).

Медикаментозне лікування полягає у призначенні переважно гормональ­них препаратів. Для стимуляції овуляції використовують кломіфен або клос- тилбегіт по 50 — 150 мг на добу з 5-го по 9-й день менструального циклу, а також препарати, що містять “чистий” ФСГ або в комбінації з ЛГ (менопур, хумегон, метродин та ін.).

Для лікування і профілактики гіперпластичних процесів сндометрія за­стосовують синтетичні прогестини за стандартною схемою (6 — 8 циклів).

Для лікування гірсутизму успішно застосовують ципротсрон-ацетат (діа- не-35) за стандартною схемою, верошпірон по 50 мг 2 рази на день з 4-го по 21-й день менструального циклу, метронідазол з 5-го дня менструального цик­лу за схемою. Такі курси повторюють тричі з перервою 1 міс. За наявності гіперпролактинемії призначають бромкриптин, метерголін, парлодсл у дозі 1,25 — 5 мг на добу за скороченою схемою з 5-го по 14-й день або безперервно про­тягом 2 — 3 міс.

Хворим із наднирковозалозовою формою до комплексу лікування дода­ють глюкокортикоїди (преднізолон, дексаметазон).

Найефективнішими на сьогодні вважаються оперативні методи лікування синдрому' полікістозних яєчників. Раннє хірургічне лікування значно підви­щує ефективність терапії в плані відновлення овуляторних менструальних циклів і настання вагітності. Механізми дії оперативного лікування до сьогодні ще недостатньо вивчено, проте доведено, що зменшення об'єму тканини яєчників сприяє зниженню вироблення андрогенів і підвищенню продукції ФСГ. Серед оперативних методів переважно використовують лапароскопічну клиноподіб­ну резекцію яєчників, демодуляцію, декапсуляцію, декортикацію, діатермокау- теризацію, лазерну вапоризацію вуглекислим або аргоновим лазером.

Патогенез вивчено недостатньо. На першому місці серед причин — гіпер- естрогенія на фоні дефіциту прогестерону. Оскільки прогестерон зумовлює збільшення діурезу, то при його дефіциті спостерігається затримка натрію і рідини в організмі, унаслідок чого виникають набряки.

Існує теорія ‘'водної інтоксикації”, згідно з якою псредменструальний синдром розвивається унаслідок порушень у ренін-ангіотензин-альдостероновій системі. Збільшення екскреції альдостерону також призводить до затримки натрію і рідини в організмі і розвитку набряків.

Важливе значення мають психосоматичні розлади і вегетативні змили. Пере­важання тонусу симпатичної вегетативної нервової системи, а також гіпоталамо- ііпофізарна дисфункція спричинюють порушення обміну стероїдних гормонів, водно-сольового, вуглеводного обміну, що й обумовлює клініку синдрому.

Певну роль у патогенезі синдрому відіграють порушення синтезу проста­гландинів, дефіцит магнію, цинку, вітамінів C і B₆, порушення метаболізму ендорфінів, серотоніну, меланостимулюючого гормону, пролактину.

Останніми роками встановлено, то в розвитку психоемоційних розладів, які нині прийнято називати передменструальним дисфоричним розладом (ПМДР), значну роль відіграє серотонін. Зменшення в головному мозку серо­тонін залежної передачі нервових імпульсів призводить до погіршення настрою, виникнення дратівливості, підвищеного споживання ’їжі, багатої на вуглеводи, тобто симптомів, характерних для передменструального синдрому.

Деякі клінічні симптоми передменструального синдрому пояснюють підви­щеною аутосенсибілізацією до стероїдних гормонів.

Клінічна картина передменструального синдрому визначається патогене­тичними механізмами.

Гіпсрестрогенія на фоні дефіциту прогестерону і гіперальдостеронізм зу­мовлюють набряки, нагрубання і больові відчуття в грудних залозах (масталгія).

Порушення синтезу простагландинів та ендорфінів у мозку призводять до депресії, дратівливості, підвищення температури тіла, появи мігренеподібного болю. Порушення продукції простагландинів у травному тракті спричинює виникнення болю в животі, метеоризм.

У клініці залежно від переважання синдромів виділяють нервово-психіч­ну, набрякову, цефалгічну (миренеподібний головний біль), кризову (симна- тико-адреналові кризи з підвищенням температури тіла, тахікардією, пітливі­стю) форми.

За стхтіенсм тяжкості розрізняють легку’, середньої тяжкості і тяжку фор­ми передменструального синдрому.

Діагностика грунтується на характерних симптомах, шо з’являються у другу фазу менструального циклу. Вирішальне значення мають гормональні дослід­ження і тести функціональної діагностики, які дають змогу встановити недо­статність прогестерону і відносну гіперестрогенію в другу фазу менструально­го циклу, а також гіперальдостеронізм. Для виключення органічної патології та екстрагенітальних захворювань, що імітують клініку передменструального синдрому, проводять ЕКГ, ЕЕГ, УЗД надниркових залоз, рентгенографію че­репа, рекомендують консультування невропатолога та офтальмолога.

Залежно від віку, форми, супутньої екстрагенітальної патології до комп­лексу лікувальних заходів включають психотерапію, нормалізацію режиму праці і відпочинку, дієту (обмежене споживання солі, солодких і жирних страв, кави), масаж, лікувальну гімнастику.

Належний ефект дає ендоназальний електрофорез вітаміну B₁, електро- апалгезія з 5-го по 14-й день менструального циклу. З цією самою метою при­значають гестагени з 16-го дня 25-й день менструального циклу, вітамін Е, інгібітори пролактину, пероральні контрацептиви, ангигонадогропіни.

Для зменшення больового синдрому застосовують інгібітори простаглан­динів (аспірин, індометацин, піроксикам, натрію диклофенак та ін.), седа­тивні препарати, транквілізатори, анальгетики. З метою підвищення діурезу і ліквідації набрякового синдрому призначають антагоністи альдостерону (ве- рошпірон) за 2 — 4 дні до менструації, а також антигістамінні препарати.

Лікування передменструального синдрому має тривати три менструальні цикли. І іацієнтки з передменструальним синдромом становлять групу ризику щодо розвитку клімактеричного синдрому.

Клімактеричний синдром — комплекс патологічних симптомів, що усклад­нюють природний перебіг клімаксу.

Клімактеричний синдром розвивається на фоні загальної вікової інволюції організму. Клімактеричний період у більшості жінок настає у віці 48±3 років. У 35 — 70 % випадків клімактеричний період перебігає з проявами патології, яка кваліфікується як клімактеричний синдром.

На сьогодні клімактеричний синдром розцінюють з позицій порушення адаптаційних процесів у клімактеричний період. Дані сучасної фізіології та результати аналізу клінічних випадків перебігу клімактеричного періоду дають змогу погодитися з думкою про те, що серед механізмів виникнення клімаксу перше місце посідають зміни на рівні взаємовідношень гіпоталамуса і залоз внутрішньої секреції. Провідними чинниками патогенезу є підвищена збуд­ливість гіпоталамічних центрів і виникла внаслідок цього лабільність механізмів регуляції вегетативних відділів нервової системи і системи кровообігу.

На користь адаптаційної теорії розвитку' клімактеричного синдрому свідчить значне збільшення вмісту АКТГ і кортизолу у хворих із цією патологією, на відміну від пацієнток із фізіологічним перебігом клімаксу, — гормонів, що відповідають за компенсаторно-пристосувальні реакції організму.

Залежно від ступеня продукції гормонів виділяють гри фази клімактерич­ного періоду: гіперестрогенну, гіпоестрогенну, або гіпергонадотропну (найпо­ширеніша фаза), та агормональну.

А залежно від переважання тих чи тих клінічних симптомів розрізняють чотири клінічні форми клімактеричного синдрому:

1)      із домінуванням розладів вазомоторною характеру (припливи, відчуття жару, підвищення пітливості і прискорення серцебиття);

2)      за типом діенцефальних порушень (брадикардія, артеріальна гіпотензія, біль і відчуття завмирання в серці, головний біль, нудота);

3)      за типом синдрому Меньера (запаморочення, шум і дзвін у вухах без патологічних змін з боку' середнього вуха);

4)       із переважанням психоневрологічних явищ (дратівливість, плаксивість, депресивний стан, безсоння).

Надзвичайно зручною для практичних лікарів є класифікація Е.М. Вих- ляєвої (1970), що ґрунтується на визначенні ступеня тяжкості синдрому за кількістю припливів:

І — легкий ступінь (припливи до 10 разів на добу без порушення загально­го стану і працездатності);

П — середній ступінь тяжкості (припливи 10 — 20 разів на добу в по­єднанні з головним болем, запамороченням, больовими відчуттями в ділянці серця, зниженням працездатності);

III — тяжка форма (припливи понад 20 разів на добу, втрата працездатності).

Окрім вищеописаних типових форм клімактеричного синдрому у 13 % випадків він може перебігати атипово у вигляді різноманітних алергійних ре­акцій, симпатико-алреналових кризів, імітувати клініку міокардіодистрофії та ішемічної хвороби серця.

У зв’язку⁷ з цим під час обстеження пацієнток із клімактеричним синдро­мом їм рекомендують консультації у психоневролога, терапевта, ендокрино­лога, кардіолога дія виключення соматичних захворювань, не пов’язаних з його розвитком.

У разі типового перебігу клімактеричного синдрому діагностика зазвичай не утруднена. До комплексу обстеження хворих із клімактеричним синдромом слід включати крім загальноприйнятих клініко-лабораторних аналізів ультра­звукове дослідження, ЕКГ, ЕЕГ, РЕГ, визначення в сироватці крові вмісту фолітропіну, лютропіну, пролактину, ΛKTΓ, естрадіолу, прогестерону, корти­золу, андрогенів, гормонів щитоподібної залози. Для виключення аденоми гіпо­фіза показана краніографія.

Нині існує великий арсенал медикаментозних і немедикаментозних ме­тодів лікування хворих із клімактеричним синдромом.

До немедикаментозних методів лікування належать психо-, дієто-, кліма­те-, гідро-, аеро-, геліо-, бальнеотерапія, анодична гальванізація головного мозку, гальванізація комірцевої зони за Є. А. Шербаком, шийно-лицева галь­ванізація, ізольована і в комбінації з електрофорезом новокаїну на ділянку верхніх шийних симпатичних гангліїв та класичним ручним масажем комірце­вої зони, центральна електроаналгезія, голкорефлексотерапія, краніо-цереб- ральна гіпотермія.

Призначають вітамінотерапію як загальнозміцнювальиий метод. Широко застосовують комплекс вітамінів групи В. вітаміни А, Е, D.

Медикаментозне лікування включає седативні засоби, транквілізатори, нейролептики. Є дані про виражений терапевтичний ефект комбінації седа­тивних засобів, що знижують збудливість кори головного мозку’ і вегетативних центрів, зі спазмолітиками і транквілізаторами.

Окрім цього, використовують а-адренергічні препарати (клонідин. кло- фелін), які селективно стимулюють постсинаптичні адренергічні рецептори в гіпоталамусі і значною мірою знижують їхню активність; р-адреноблокатори (анаприлін, обзидан, пропранолол), які запобігають реактивній вазодилатації в екстракраніальних судинах.

Серед препараіів симпатолітичної дії широкого застосування набув ре­зерпін, який зменшує вміст катехоламінів і серотоніну’ в ЦНС. Його признача­ють на ранніх стадіях порушення ритму сну. пульсу, при помірній артеріальній гіпертензії.

У разі переважання парасимпатичних реакцій показані препарати холіно­літичної дії (белоїд, белатамінал), а також антигістамінні препарати (тавегіл, супрастин).

При виражених психоемоційних розладах призначають нейролептики і “малі” транквілізатори.

size=2 color=black face=Cambria>Провідне місце в медикаментозному лікуванні займають гормональні препа­рати. Гормонотерапію слід призначати, враховуючи фазу клімактеричного періоду.

У першу фазу (гіперестрогенну) лікування проводять гестагенами й анд­рогенами, на початку' другої фази — синтетичними прогестинами, надалі — чистими естрогенами або комбінацією естрогенів і андрогенів.

До чистих естрогенів належать прогінова. естрофем, дивігель, овестин. Се­ред комбінованих естроген-гестагенних препаратів перевагу віддають клімену, клімонорму, дивину', фемостону. До сучасних комбінованих естроген-гестаген- андрогенних препаратів відносять лівіал, тиболон. Так само можна використо­вувати амбосекс, що містить естрогени й андрогени у співвідношенні 1:20; 1:50.

В останні роки жінкам із протипоказаннями до проведення гормонотерапії рекомендують фітоестрогени, які містяться в біологічно активній добавці “Есг- ровел”. До фітосстрогенів належать ізофлавони сої, ииміцифуга і дикий ямс.

Посткастраційний синдром виникає унаслідок одномоментного “вимкнен­ня” функції яєчників (їх видалення або загибель після гамма- та рентгенівсь­кого опромінення).

Патогенез посткастраційного синдрому багато в чому подібний до патоге­незу клімактеричного синдрому. За рахунок зниження рівня яєчникових гор­монів за принципом зворотного зв’язку різко підвищується вміст гонадотропінів. Так само, як і при клімактеричному синдромі, розвиток посткастраційного синдрому переважно пов’язаний із порушенням процесів адаптації.

Клінічна симптоматика посткастраційного синдрому аналогічна такій при клімактеричному синдромі. Симптоми захворювання з’являються, як прави­ло, через 10 — 14 днів після оваріоектомії і прогресують протягом 2 — 3 міс. За відсутності своєчасного лікування загальний стан хворих значно погіршуєть­ся, аж до втрати працездатності.

Діагностика не становить труднощів. Діагноз встановлюють на підставі анамнезу і типової клінічної симптоматики. Обстеження пацієнток з посткас- траційним синдромом аналогічне такому при клімактеричному синдромі.

Лікування призначають з урахуванням віку пацієнток і супутньої екстрагені- тадьної патології. Основою лікування є замісна гормонотерапія. Найчастіше за­стосовують синтетичні нрогестини протягом 3 — 4 міс., надалі за умови поліпшення стану проводять підтримувальну гомеопатичну, медикаментозну і немедикамен- тозну терапію. Існують дані про належний терапевтичний ефект від трансплан­тації кріоконсервованої донорської яєчникової і плацентарної тканин.

Синдром Шіхена (післяпологовий гіпопітуїтаризм) — патологічний симпто- моко.мплекс. що розвивається в результаті різкого зниження продукції всіх гіпо- фізарних гормонів і (як наслідок) гіпофункції периферійних ендокринних залоз.

В основі патогенезу синдрома Шіхена — некроз більшої частини гіпофіза внаслідок різкого спазму судин або ДВЗ-синдрому на тлі масивних крово­втрат, наприклад, післяпологових, післяабортних, а також інфекційно-токсич­ного шоку.

До розвитку синдрому Шіхена призводять тяжкі пізні гестози, хронічні інтоксикації, порушення функції надниркових і щитоподібної залоз.

Клінічна картина синдрому Шіхена зумовлена тотальною гормональ­ною недостатністю. Якщо захворювання виникає після пологів, то першим симптомом може бути агалактія, надалі розвиваються гіпоменструальний синдром або аменорея, атрофія статевих органів, нівелюються вторинні ста­теві ознаки.

Хворі скаржаться на підвищену втомлюваність, головний біль, набряки, ламкість нігтів, сухість шкіри.

Для синдрому Шіхена також характерні анемія, яка важко піддається тра­диційній терапії.

У діагностиці вирішальне значення має встановлення зв’язку початку захворювання з перенесеною післяпологовою кровотечею або бактерійним шоком.

Важливим моментом є визначення в сироватці крові вмісту гонадотропінів. AKTT, TTГ, естрадіолу, кортизолу, тироксину, трийодтироніпу.

Застосування тропних гормонів сприяє підвищенню рівня периферійних гормонів, шо вказує на збережену регуляцію між гіпофізом і залозами внутріш­ньої секреції.

Дія виключення пухлини гіпофіза слід проводити краніографію, первин­ної гіпофункції кіркової речовини надниркових залоз — проби з АКТГ.

Окрім цього, у таких хворих досліджують глікемічний профіль і вміст 17-КС і 17-ОКСусечі.

Лікування полягає у призначенні замісної гормонотерапії глюкокортикої- дами, тиреотропними, естроген-гестагенними препаратами.

Успішно застосовують анаболічні стероїди, вітаміни групи В, С, вітамін PP, біостимулятори.